Diabetes mellitus

4 septiembre 2010

Continuan las discusiones sobre el síndrome metabólico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 17:45
 Años después de que el término síndrome metabólico fue acuñado continúa la controversia sobre la validez de nombrar y tratar a un cierto grupo de factores de riesgo como una condición específica. Aunque diferentes organizaciones usan diferentes definiciones, el síndrome metabólico se define generalmente como una condición que posee tres de los siguientes factores: circunferencia de la cintura aumentada, triglicéridos elevados, colesterol HDL reducido, presión sanguínea elevada, y glucosa en ayunas elevada.
Durante casi todo el tiempo que este síndrome se ha considerado, los desacuerdos sobre su relevancia han marcado las relaciones entre algunos de la comunidad de diabetes con otros de la de cardiología. Esto llegó a la cúspide en 2005 cuando la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaron una declaración que desaprobaba el uso del término síndrome metabólico, y unas semanas después, la American Heart Association (AHA) y el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) publicaron su propia declaración aprobando el uso del concepto síndrome metabólico. Cinco años después, parece que muy poco ha cambiado y sigue habiendo discusiones sobre si tiene algún caso identificar y etiquetar a los individuos con este grupo de factores de riesgo.
Perspectiva de cardiología: Una herramienta que vale la pena
La mayor parte de los cardiólogos que contactó heartwire piensan que identificar a las personas con esta mezcla de factores de riesgo es un ejercicio valioso en tanto que es posible así hacerles recomendaciones más radicales sobre el estilo de vida. 
 Dr. Grundy
Dr Grundy
Uno de los médicos clave en el grupo que apoya el término síndrome metabólico es el Dr. Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, EE UU), quien comentó a heartwire: “Creo que el concepto del síndrome metabólico es válido y la mayoría de las personas en el campo cardiovascular piensan así”. Calcula que en EE UU, al menos la mitad de la población tiene sobrepeso y probablemente el 40% tiene síndrome metabólico. “Tenemos que hacer algo al respecto, los médicos deben prestar atención a esta situación”.
Grundy afirma que la perspectiva opuesta que mantienen las organizaciones de diabetes es el resultado de una guerra territorial: “esta discusión tiene que ver con que las personas en el área de diabetes piensan que los cardiólogos están invadiendo su territorio; agregamos el síndrome metabólico a los lineamientos sobre colesterol y las personas en el campo de la diabetes se preocuparon”.
También sugirió que parte del problema tiene que ver con que el diagnóstico del síndrome metabólico no ha demostrado ser predictor de una enfermedad más seria. “No se supone que sea un predictor; en términos de una vida, el síndrome metabólico si tiene un gran poder predictivo de eventos cardiovasculares y diabetes pero no debe considerarse la principal herramienta predictiva. Un análisis basado en factores de riesgo tradicionales nos dirá si debemos recetar estatinas o no. Nunca se pensó que el síndrome metabólico haría eso, sino más bien que identificaría a un grupo de pacientes al que se le puede hacer recomendaciones más radicales sobre estilo de vida”.
Grundy argumenta que el “origen común” de los componentes del síndrome metabólico implica que los pacientes deben tratarse como una unidad y deben enfatizarse los cambios de estilo de vida, más que tratarlos como personas con componentes identificados por separado. “Los cambios en el estilo de vida pueden mejorar todos los factores a la vez. . . . Si, además, los pacientes tendrán que tomar medicamentos para reducir el colesterol o la presión arterial pero tal vez requerirán dosis más bajas si las combinan con dieta y ejercicio, con lo que al mismo tiempo mejorarán también los otros factores de riesgo”.
La presencia del síndrome metabólico se da cuando las preocupaciones respecto al peso dejan de ser cosméticas y empiezan a ser médicas
Usó el ejemplo de dos personas, una con sobrepeso y otra con peso normal, ambas con presión arterial alta. “Los cambios en estilo de vida serán más importantes en la persona gorda”, dijo llanamente. “Esto cambia la forma como tratamos a esa persona. Los médicos que sólo tratan factores de riesgo individuales no ven esto, pero si yo veo a una persona con el patrón de los factores de riesgo del síndrome metabólico juntos, enfatizaré el tratamiento del estilo de vida aun más”.

El Dr. Darren McGuire (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, EE UU), un cardiólogo con fuerte interés en la diabetes está de acuerdo con Grundy: “Creo que el constructo: síndrome metabólico es útil, ya que ayuda a identificar en la población general a aquellos con un riesgo mayor de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular en un momento en que una intervención respecto al estilo de vida puede ser muy útil”, comentó a heartwire. 
 Dr. Darren McGuire
Dr McGuire
McGuire dice que la presencia del síndrome metabólico “se da cuando las preocupaciones respecto al peso dejan de ser cosméticas y empiezan a ser médicas”. Afirma que es aplicable especialmente en los cuidados de primer nivel, cuando el médico puede usar este grupo de factores de riesgo para hacer más consciente al paciente de la importancia de los cambios en el estilo de vida. “Los médicos en atención primaria son los que necesitan estar alerta al síndrome metabólico; necesitan herramientas simples que les ayuden a identificar pacientes a los que necesitan prestar más atención”.
También reconoce: “Probablemente los médicos de primer nivel están muy confundidos sobre el síndrome metabólico debido a los mensajes contradictorios que reciben de los especialistas.”
¿La suma o las partes individuales?
McGuire nota que la postura de la comunidad de diabetes, que dice que la suma no es más que las partes individuales juntas podrá ser una afirmación científica útil pero no es útil en la clínica. “Algunos de estos factores pueden ser altos pero no al nivel en que se identificarían individualmente; pero si hay tres factores ligeramente altos, eso podría ser una luz preventiva. Arbitrariamente hemos decidido qué lugar de la línea biológica recibe el nombre de enfermedad. Con el síndrome metabólico, como hay otros factores de riesgo, podemos pensar que en un punto anterior en la línea se nos indica que hay que empezar a hablar más seriamente con el paciente.”
Existe una anormalidad de la que tenemos que hablar. Esto hace que el paciente preste atención rápidamente
McGuire también enfatiza lo que él ve como una distinción importante: “Yo diría que el síndrome metabólico muestra un riesgo incrementado de desarrollar una enfermedad, más que ser una enfermedad en sí mismo. No creo que automáticamente se requiera una intervención farmacéutica para cada factor de riesgo, pero sabemos que una intervención enfática en relación al estilo de vida es beneficiosa para estos pacientes. Desde el punto de vista de cardiología, si no estuviera seguro si debo recetar aspirina y estatinas a un paciente, si tiene otros factores de riesgo, como en el síndrome metabólico, eso sería lo que me empujaría a empezar el tratamiento. Algunas veces usamos CRP [proteína C reactiva] o CAC [Calcio en las arterias coronarias], tamizando para tomar esta decisión, pero las pruebas del síndrome metabólico son generalmente más fáciles de hacer y más económicas”.
McGuire también afirma que el tener un síndrome específico también hace que el paciente preste más atención a las recomendaciones del médico: “Existe una anormalidad de la que tenemos que hablar. Esto hace que el paciente preste atención rápidamente.”
EASD: “El síndrome metabólico. . . está muerto” 
Presidente de la EASD 
Dr Jörgens Source: European Association for the Study of Diabetes]
En contraste con los cardiólogos, la comunidad de diabetes ha sido más rápida para negar la utilidad del concepto síndrome metabólico. El director ejecutivo de la EASD, el Dr. Viktor Jörgens resumió la firme perspectiva de la EASD y la ADA, diciendo: “La hipótesis de que el síndrome metabólico es una enfermedad está muerta. Está claro que no se obtiene un beneficio adicional al identificar estos grupos de factores de riesgo sobre el medir y tratar los factores de riesgo individuales.”
No se debe inventar una enfermedad que aplicaría a una cuarta o a una tercera parte de la población
Aseguró que demasiada gente caería en la categoría del síndrome metabólico; “No se debe inventar una enfermedad que aplicaría a una cuarta o a una tercera parte de la población. Para que una enfermedad se tome con seriedad necesita definirse de manera apropiada, y existen muchas definiciones de síndrome metabólico; además, es necesario demostrar que se obtiene una ganancia cuando la persona se etiqueta con esta condición, y esto no se ha demostrado. Sin esto, llamar a una colección de factores de riesgo síndrome no tiene sentido.”
Agregó que la EASD no tiene nada que agregar a su declaración del 2005, que concluye diciendo: “La información básica, clínicamente importante y críticamente insuficiente acerca del síndrome metabólico hace que se requiera un examen más serio para determinar si la ciencia médica está haciendo bien al atraer la atención de y etiquetar a millones de personas con una supuesta enfermedad cuya definición no está bien cimentada.” 
Dr. Bilous 
Dr Bilous
De la misma manera, el especialista en diabetes, el Dr. Rudy Bilous (Newcastle University, Reino Unido) resumió los argumentos contra el concepto de síndrome metabólico para heartwire de la siguiente forma: “Básicamente no existe información sólida que confirme que el síndrome metabólico es de hecho un verdadero síndrome. Muchos piensan que es un conjunto de características asociadas/factores de riesgo cardiovascular que se manifiestan juntos pero su asociación colectiva con la enfermedad cardiovascular no es más que la suma de sus partes. Así que llamarlo síndrome no agrega nada. Además, mucho del riesgo se asocia con hiperglucemia/intolerancia a la glucosa, obesidad e hipertensión. Finalmente, no hay tratamiento más que el manejo de cada factor de riesgo por separado. Así que no es un concepto muy útil [y] ha probado más bien ser un obstáculo que un avance en la medicina/ciencia clínica”.
“Una tormenta por nada” 
 Dr. Natahan
Dr Nathan
Sin embargo, no todos los especialistas en diabetes han adoptado la perspectiva oficial de la ADA/EASD. Uno de ellos, con una perspectiva más moderada es el Dr. David Nathan (Massachussets General Hospital, Boston, EE UU). El describe la situación como: “una tormenta por nada”.
Comentó a heartwire: “El síndrome metabólico surgió como un concepto en el área de la investigación e incluye una confluencia de condiciones clínicas que pueden ocurrir al mismo tiempo. Es un concepto importante desde la perspectiva de epidemiología y para la investigación sobre la existencia de una causa subalterna única de estas condiciones. Después se empezó a usar como una herramienta de diagnóstico y las discusiones comenzaron”.
Dice que las discusiones que se han dado son entre los “muéganos” y los “separatistas” (lumpers and sppliters). “Los muéganos gustan de juntar diferentes condiciones, mientras que a las personas que no aceptan el término les gusta separar y prefieren considerar cada condición por separado”.
Creo que el término tiene su uso, pero no es muy importante
“Puedo ver la utilidad de la herramienta para identificar al grupo de pacientes que podría tener un riesgo alto; ya que estos individuos tienen varios factores de riesgo, se les podría tratar de manera más radical. No entiendo las razones para que la ADA y la EASD se indignen tanto por esto”, dijo.
Nathan agregó: “Supongo que no es un término muy riguroso; existen muchas definiciones distintas que consideran diferentes constelaciones de factores de riesgo y los diferentes subgrupos que se forman podrían ser muy diferentes entre sí, dependiendo de qué factores específicos se han considerado. De cualquier modo, me parece que están haciendo una tormenta en un vaso de agua. Creo que el término tiene su uso, pero no es muy importante.”
Una perspectiva diferente: ¿Son los triglicéridos y la cintura la clave? 
 Dr. Despres
Dr Després
Un grupo en Quebec ha tomado una perspectiva un poco diferente del síndrome metabólico; ellos piensan que hay que focalizar la atención en dos componentes esenciales de la condición: la medida de la cintura y los niveles de triglicéridos. El Dr. Jean-Pierre Després (Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec, QC, Canadá) explicó: “Se ha exagerado el uso de la idea de que si se tienen tres de los cinco factores de la lista, se forma parte de un grupo específico. Esto se ha tomado como el santo grial. El término: síndrome metabólico, es atractivo, pegajoso. Se le puede llamar de cualquier modo, lo importante es que es necesario identificar individuos con vida sedentaria, que no comen bien, y que debido a sus genes almacenan la grasa en el lugar equivocado: el hígado y el abdomen; más adelante, empiezan a desarrollar resistencia a la insulina. No es necesario hablar de tres de los cinco factores de riesgo”.
Després dice que la medida de la cintura y los niveles de triglicéridos pueden usarse para definir a este grupo de personas que tienen un incremento en el riesgo. “Algunas personas han dicho que puede haber individuos delgados que tengan el síndrome metabólico, pero no creo que esto sea cierto. Es cierto que hay personas que no son muy obesas pero almacenan la grasa en el lugar equivocado por lo que están en riesgo. Usando solamente la circunferencia de la cintura y los niveles de triglicéridos puede hacerse bien la selección. Estos son dos marcadores muy simples que pueden usarse para identificar a los individuos con cantidades altas de grasa visceral, lo que lleva a un aumento en el riesgo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes”.
Després piensa que la resistencia a la insulina también es importante, dice que está asociada con la grasa visceral: “La resistencia a la insulina está asociada con la grasa visceral en el crimen. Lo que desconocemos son las contribuciones independientes que la grasa visceral y la resistencia a la insulina aportan a esta sopa de factores de riesgo que causan enfermedad cardiovascular y diabetes”.
También señala que de los cinco criterios del síndrome metabólico, tres (colesterol HDL, glucosa y presión arterial) se consideran cuando se evalúa el riesgo de enfermedad cardiovascular: “Si uno quiere saber su riesgo de IM en los próximos 10 años, Framingham lo indicará mejor que el criterio del síndrome metabólico. Sin embargo, la forma más prevalente de síndrome metabólico se encuentra en pacientes con grasa visceral que son sedentarios y comen mal. Nadie podrá convencerme de que no es así; la gente delgada que es activa físicamente simplemente no tiene el síndrome metabólico”. Agregó: “Estas personas pueden identificarse midiéndoles la cintura y los triglicéridos, y entonces pueden considerarse para recomendaciones radicales en el estilo de vida. En esto radica el valor del síndrome metabólico; uno no puede identificar a estos pacientes con los factores de riesgo tradicionales”.
La gente delgada que es activa físicamente simplemente no tiene el síndrome metabólico
Després dice que el [concepto de] síndrome metabólico es “un trabajo en progreso”.
En su opinión, “el término síndrome metabólico no le dice al médico cuál es el principal factor de riesgo. Creo que debería ser redefinido como una constelación de anormalidades metabólicas asociadas con la grasa visceral y la resistencia a la insulina. Esto simplificaría las cosas y aclararía en gran medida la confusión acerca de esto”.
Sin embargo, McGuire tiene una actitud reservada respecto a esta postura: “No creo en la idea de que se trata simplemente de la cintura y los triglicéridos; sabemos que cuando estos factores de riesgo se juntan el riesgo aumenta, pero no sabemos específicamente cuales son los más importantes. Existen muchas diferentes opiniones; algunas personas piensan que para tener síndrome metabólico es necesario que la glucosa esté fuera de lo normal. [Després] argumenta que es necesario tener una cintura aumentada; yo estoy de acuerdo con la perspectiva oficial que dice que tener tres de estos factores es un signo de incremento en el riesgo”.
29 de agosto de 2010 | Sue Hughes
(Artículo original en inglés, heartwire; 27 jul. 2010) Nueva York, NY, EE UU
http://www.theheart.org/article/1108665.do
2-9-10

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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