Dermatología

2 octubre 2013

¿ Cuándo solicitar un test de anticuerpos antinucleares ?

Filed under: Debates interesantes,Interesante — dermatologia @ 18:34

Este articulo describe los pasos para el diagnóstico de un paciente con sospecha de enfermedad autoinmune reumática

Dres. Allan Binder, Spencer Ellis
BMJ 2013;347:f5060

Una mujer de 23 años asiste a la consulta con su médico general por presentar desde hace tres meses  fatiga y artralgias síntomas que ella atribuye a una enfermedad viral.

Al comienzo de los síntomas acudió a la guardia por dolor en el pecho de tipo pleurítico.
Tuvo dos abortos y en otros aspectos es una persona sana.

Al examen físico se palpan ganglios pequeños en el cuello y las articulaciones interfalángicas proximales se encuentran ligeramente inflamadas.

¿Cómo debe continuar el estudio del paciente?

Un paciente que se presenta con síntomas de enfermedad sistémica, dolor de pecho tipo pleurítico, linfoadenopatías y dolor en las articulaciones puede tener una enfermedad viral o pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, incluyendo artritis reumatoidea.

Dados los síntomas presentados en el caso, también  debe considerarse una enfermedad del tejido conectivo como el lupus sistémico eritematoso. Un examen e historia detallados (cuadro 1) puede brindar más datos inclusive la sospecha de  síndromes por superposición. La presencia de ulceras en mucosa oral,  fotosensibilidad, alopecia, inflamación de las articulaciones, pleuresía o fenómeno de Raynaud confirman la necesidad de realizar test para enfermedad reumática autoinmune. Los síntomas más comunes del lupus eritematoso sistémico figuran en el cuadro 2.

En este caso el médico tratante debe solicitar un hemograma completo, eritrosedimentación, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos para antígenos nucleares. Los test para detectar anticuerpos antinucleares son variables  y no existe un método universal utilizado, por lo cual no son confiables en un 100%. El test de anticuerpos antinucleares debe solicitarse ante una alta sospecha diagnóstica. En la orden debe colocarse el diagnóstico presuntivo cuando se solicitan estos estudios.

Cuando se sospecha de lupus eritematoso sistémico es necesario solicitar: electrolitos, función renal,  función hepática, y análisis de orina para descartar compromiso sistémico, como la nefritis. La presencia de sangre y proteínas en orina puede indicar nefritis una vez que se ha excluido una infección.

Otros test a solicitar en base a los antecedentes del paciente pueden se: anticuerpos para artritis reumatoidea, serología para EBV,  citomegalovirus, parvovirus, hepatitis viral y HIV.

Resultados iniciales de los test en el paciente.

El hemograma en este paciente mostró una anemia moderada normocitica y normocromica, linfopenia, eritrosedimentación  de 105 mm en la primera hora, PCR menor a 5 mg/L. La función renal, hepática y electrolitos fueron normales. No se encontró sangre o proteínas en la orina, el test de anticuerpos antinucleares fue positivo (1:2540) siendo negativo el test de antígenos antinucleares extraíbles.

Interpretar un test de antígenos antinucleares positivo

Cuando el test es positivo, los hallazgos acompañantes  de anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y eritrosedimentación sugieren una enfermedad autoinmune. En el lupus eritematoso sistémico la eritrosedimentación indica la actividad de la enfermedad mientras que la proteína c reactiva es normal o esta mínimamente aumentada. Si la PCR se encuentra elevada en un paciente con LES debe pensarse en una infección, aunque también puede elevarse en serositis o artritis. En el síndrome de Sjogren primario también se presenta una discrepancia similar entre la eritrosedimentación y los niveles de PCR lo que indicaría una hipergammaglobulinemia clonal y no actividad de la enfermedad.

Los anticuerpos antinucleares y los antinucleares extraíbles solubles Ppueden dirigirse a una variedad de antígenos nucleares y citoplasmáticos y se los encuentra también en pacientes con enfermedad reumática, LES, esclerodermia, Sjogren,  y artritis reumatoidea.

Estos anticuerpos también pueden encontrarse en enfermedades no reumáticas como hepatitis autoinmune,  cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, enfermedades infecciosas crónicas (mononucleosis, endocarditis y tuberculosis), desórdenes linfoproliferativos, y  también en individuos normales. Pueden ser reactivos a drogas como procainamida e hidralazina.

A pesar que títulos más elevados de anticuerpos suelen ser patológicos, ningún valor es diagnóstico. Un estudio multicéntrico mostró que hay una prevalencia en la población normal del 32%  (1:40) que tienen anticuerpos antinucleares positivos, pero este porcentaje descendió al 5% una vez diluido (1:160).
Con una titulación de 1:160, 95% de los pacientes fueron diagnosticados con LES, 87% con esclerodermia, 74% con Síndrome de Sjogren y 14% con artritis reumatoidea. A pesar de la alta prevalencia de estos anticuerpos en estas enfermedades, la especificidad es del 50% (57% para LES), limitando el valor del test para el cribado de LES. En mujeres de edad avanzada y en familiares de pacientes con enfermedad reumatológica también pueden elevarse estos valores.

En el entorno clínico el resultado positivo para ANA ayuda a diagnosticar enfermedad del tejido conectivo, pero el título de anticuerpos no refleja la actividad de la enfermedad ni sirve para su monitoreo. Es importante utilizar estos test solo en aquellos pacientes en los que se tiene una alta sospecha y no en todos aquellos que se presentan con fatiga y dolor musculoesqueletico, para no generar confusiones y derivaciones innecesarias..
La prevalencia de LES es baja (40-50/100000) por lo cual la mayoría de las personas con un test positivo no padece esta enfermedad (valor predictivo positivo 11%).

Tanto los resultados positivos o negativos del test deben acompañarse  de antígenos antinucleares extraíbles si hay una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune.

Derivación a especialista y más test diagnósticos

Cuando la sospecha clínica es elevada debe realizarse la derivación a un especialista a pesar que el test de anticuerpos sea negativo. Los resultados clínicos y de laboratorio del paciente presentado indican que debe derivarse a un especialista en reumatología para mayor investigación. En esta paciente deberían también pedirse estudios para anticuerpos de ADN, complemento y debido a su historia de abortos anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante.

Los anticuerpos de antiADN son 97% efectivos para LES y a diferencia de los ANA su título generalmente  refleja actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La activación del complemento es un hallazgo común en LES y la reducción del C3 y C4 pueden indicar actividad y compromiso renal.

El empeoramiento del LES puede observarse cuando en el laboratorio aumenta la eritrosedimentación y el titulo de anticuerpos de antiADN de doble hélice y la caída de los niveles del complemento, estos son los mejores parámetros para evaluar en forma seriada el control de la enfermedad. Otros anticuerpos como anti- sm solo están presentes en algunos pacientes con LES (ver tabla) y son altamente específicos para la enfermedad.

Debido a que la paciente presentada tuvo abortos  deben evaluarse anticuerpos antifosfolipidos y lupus anticoagulante. Estos están presentes en LES pero también en otras enfermedades reumatoidea o sin ninguna asociación con estas.

La trombosis arterial y venosa recurrente y la morbilidad relacionada al embarazo hacen sospechar de un síndrome antifosfolipidos, pero como estos anticuerpos pueden aumentar transitoriamente luego de enfermedades infecciosas, es necesario demostrar que los títulos se mantienen elevados en al menos dos pruebas separadas con 12 semanas de diferencia.

Resultados:

En este paciente el título de anticuerpos anti ADN estaba tres veces por arriba de los valores normales. Los anticuerpos anticardiolipina resultaron positivos y se observó una disminución  moderada de C3 y C4 lo cual indica el diagnóstico de LES.

Tres meses después se confirmó  el resultado positivo para  los anticuerpos anticardiolipina lo que indica la presencia de un síndrome antifosfolipidos en asociación con LES. Se realizó un test antiglobulinas directa debido a que la paciente tenía anemia y el resultado fue positivo para hemolisis autoinmune.

La paciente fue tratado durante un tiempo corto con bajas dosis de prednisona y mantuvo tratamiento con hidroxicloroquina y aspirina, con una rápida mejora. Es discutible el uso de heparina en futuros embarazos. Se recomendó el seguimiento a largo plazo de la actividad de la enfermedad y daño de órgano blanco por cuidados secundarios.

Puntos de aprendizaje:

• La mayoría de los pacientes con ANA positivos no tienen LES ni enfermedad del tejido conectivo por lo cual solo deben solicitarse ante una fuerte sospecha diagnóstica.

• Las claves para la evaluación clínica como  la fotosensibilidad, la alopecia, el fenómeno de Raynaud, las ulceras en la mucosa oral y la artritis debe ser la guía para solicitar anticuerpos.

• La anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumatológicas.

• A pesar que el 95% de los pacientes tienen ANA positivos, la especifidad para la enfermedad es del 57%.

• Los anticuerpos contra antígenos nucleares  tienen una elevada especificidad para enfermedades autoinmunes o complicaciones.

• Siempre se debe solicitar un análisis de orina ante la sospecha de LES.

• Los títulos de anticuerpos antinucleares no pueden utilizarse para monitorear LES y no es necesario repetirlos una vez que el diagnóstico está establecido. El mejor test para monitorear la actividad de la enfermedad es la eritrosedimentación, títulos de anticuerpos antiADN de doble hélice y los niveles de complemento.

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20 febrero 2013

Queratosis actinicas: hechos y controversias

Filed under: Debates interesantes,Interesante — dermatologia @ 19:53

Dra. Christine J. Ko.
Clin Dermatol. 2010 May-Jun;28(3):249-53

Las queratosis actínicas (AKs), también conocidas como queratosis solares, son lesiones comunes que se encuentran en casi el 40% al 50% de los Australianos mayores de 40 años. Las lesiones pueden palparse fácilmente, presentándose como una mancha rugosa.  Las lesiones más desarrolladas son máculas o pápulas escamosas, algunas veces con una base eritematosa.  Las lesiones pueden doler.  Las variables asociadas con las AKs son edad mayor a 80 años, sexo masculino, exposición solar excesiva, y fototipo cutáneo claro.  La presencia de queratosis actínicas están asociadas con el incremento de riesgo de desarrollar cáncer de piel.

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19 diciembre 2012

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos secundario a trimetoprima/sulfametoxazol

Filed under: Clinica y Terapeutica — dermatologia @ 19:55

Dres. Jonathan Silverberg, Henry J Votava, Barry L Smith.
J Drugs Dermatol.2012; 11 (9): 1117-1118

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) puede causar eventos trombóticos catastróficos, con manifestaciones cutáneas como primer signo de APS en casi un 40% de los pacientes.  Es importante diagnosticarlo apropiadamente y comenzar el tratamiento con anticoagulación para evitar el daño irreversible secundario a la trombosis.

Se presenta el caso de una mujer de 51 años con antecedentes de una úlcera crónica en la extremidad inferior izquierda.  La úlcera parecía infectada por lo que se trató con cefalexina durante 1 semana.  No se observó mejoría con cefalexina por lo que se suspendió y se inició trimetroprima/sulfametoxazol.  Al tercer día del tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol desarrolló múltiples lesiones en las extremidades inferiores asociadas a fiebre y mal estado general.  Las lesiones progresaron en forma difusa por todo el cuerpo en los 4 días siguientes.  Al día 7 de tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol, notó sus tobillos purpúricos y negros.  Presentaba antecedentes de madre con stroke a los 40 años e infarto de miocardio fatal a los 50 años y dos primos con trastornos inespecíficos de la coagulación.

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4 octubre 2012

Candidiasis cutánea congénita en dos infantes de término

Filed under: Clinica y Terapeutica — dermatologia @ 18:02

Dres. Kathy D. Tieu, Elizabeth K. Satter, M.P.H, Lisa Zaleski, y Matthew Koehler.
Pediatric Dermatology Vol. 29 No. 4 507–510, 2012

La candidiasis cutánea congénita (CCC) es una condición poco común causada por la exposición a Cándica spp por infección ascendente en útero más frecuente que por exposición perinatal.  Típicamente se presenta como una erupción cutánea difusa al nacer o en los primeros 6 días de vida.

Las lesiones se presentan como máculas eritematosas pequeñas, pápulas y pústulas, más comúnmente localizadas en tronco, superficies extensoras, y áreas intertriginosas pero tiende a respetar el área del pañal.

Las lesiones pustulosas pueden involucrar palmas y plantas.  Las uñas pueden estar afectadas, y se ha reportado el compromiso exclusivo del plato ungueal.  En general, la orofaringe no está involucrada.  En infantes prematuros, las áreas que simulan quemaduras presagian compromiso sistémico.

Se describen dos infantes de término y se comparan las presentaciones clínicas y resultados con la candidiasis neonatal y mucocutánea.

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22 agosto 2012

Tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas con Mitomicina C tópica e intralesional

Filed under: Clinica y Terapeutica — dermatologia @ 4:44

S.-H. Seo, H.-W. Sung
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 May; 26(5):634-8.

Los queloides y las cicatrices hipertróficas (HTS) se forman cuando se deposita tejido excesivo más allá de los límites de la herida.  Generalmente los problemas son estéticos, además de ser pruriginosos, dolorosos y ocasionan estrés psicológico.  Aunque son entidades separadas, fisiológicamente los queloides y HTS se caracterizan por el depósito excesivo de colágeno en la dermis y tejido subcutáneo.

Se entiende poco el proceso por el cuál se desarrollan los queloides y HTS.  Sin embargo, se sabe que se inducen por alguna forma de trauma cutáneo (infección de heridas, y reacciones por cuerpo extraño) que ocurren en individuos predispuestos (predisposición genética, pubertad, individuos de raza oscura y menopausia).

El tratamiento exitoso de los queloides y de las HTS continúa siendo un desafío.  Aunque están disponibles varias opciones terapéuticas, con diferentes grados de éxito, todavía no se han identificado modalidades de tratamiento óptimas.  El tratamiento a utilizarse depende si están presentes contracturas en la cicatriz y si los queloides son pequeños y simples o grandes y múltiples.

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Coriodermina

Filed under: Medicaciones — dermatologia @ 4:35

Coriodermina Jalea: fortaleza, concentración o dosis por unidad posológica

DrC. Gabriel Coto Valdés

A dieciséis lotes de Coriodermina Jalea, medicamento empleado en el tratamiento de la psoriasis, se les determinó el contenido (mg/kg.) de ácidos grasos de cadena larga libres (AGCLL), mediante Cromatografía Gaseosa-Espectrómetro de Masa, los AGCLL determinados fueron: ácido palmitoléico (2,88), ácido palmítico (52,36), ácido linoléico (20,15), ácido oleico (30,91), ácido esteárico (16,04), ácido araquidónico (19,30) y ácido eicosatrienoico (8,11). Se estimó según el porcentaje de área dañada calculada, la dosis por unidad posológica que se debe aplicar a un paciente.

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16 agosto 2012

Elementos para la prevención del cáncer de piel

Filed under: Prevención — dermatologia @ 6:24

Se exponen las categorías de Fotoeducación y Fotoprotección para la prevención del cáncer de piel, así como las diferentes categorías de las lesiones precancerosas de la piel y se indican en cada caso los cánceres a que dan origen. Se analizan las acciones de salud para la prevención de los tumores malignos de la piel. Se preconiza sobre el concepto de autoexamen de piel.

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31 julio 2012

Efectos del tratamiento con isotretinoina en el sueño

Filed under: Debates interesantes,Interesante — dermatologia @ 18:43

Dres. S. Ismailogullari, A. Ferahbas, M. Aksu, R. Baydemir, S. Utas
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jun;26(6):778-8.

La isotretinoina se une y activa a los receptores retinoides nucleares; receptores del ácido retinoico (RARs) y receptores de retinoides X (RXRs), regulando la proliferación celular y diferenciación.  Maret y col reportaron que el gen que codifica el RARs determina la contribución de oscilaciones delta en la electroencefalografía de sueño (EEG) en ratones.  En un reporte reciente, ratones deficientes en vitamina A mostraron una atenuación significativa de la potencia de las ondas delta en el EEG.  Estos resultados sugieren que el retinol y sus derivados están involucrados en la oscilación delta durante el sueño en ratones.

Se han descripto unos escasos reportes de casos de patrones de sueño alterados en humanos.  En el primer reporte, dos hombres experimentaron un cambio en el patrón del sueño 2.3 semanas luego de iniciar isotretinoina.  Otro reporte describió la aparición de hipersomnia luego de 3 días de tratamiento con isotretinoina, resolviendo a los 3 días de suspender la droga.  Recientemente, se reportó un caso de síndrome de Kleine Levin en relación temporal con el tratamiento con isotretinoina.  Aunque es difícil hacer conclusiones con respecto a los cambios de la arquitectura del sueño por la falta de uso de la polisomnografía (PSG) en estos reportes de casos, en base a los reportes realizados en ratones los autores hipotizaron que el tratamiento con isotretinoina podría mejorar el sueño delta en humanos.

En este estudio, se evaluó el efecto de la isotretinoina en la arquitectura del sueño por PSG en pacientes con acné antes y luego del primer mes de tratamiento.

Se excluyeron del estudio pacientes menores de 16 años o mayores de 40 años, embarazadas o mujeres en lactancia, por el efecto teratogénico de la isotretinoina. Otros criterios de exclusión incluían pacientes con desórdenes del sueño, enfermedades psiquiátricas al momento del estudio o previamente, tratamientos previos con isotretinoina, etetrinato o acitretin, y elevación clínicamente significativa de los valores de laboratorio en el escreening.

La isotretinoina se administraba en dosis de 0.5 mg/kg/día divididas en dos dosis administradas con las comidas por 24 semanas.

Se realizaban determinaciones clínicas y de PSG luego del primer mes de tratamiento.

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31 marzo 2012

Poems en la infancia

Filed under: Clinica y Terapeutica — dermatologia @ 6:29

Sonya Marina, Valentina Broshtilova
Poems in childhood. Pediatric Dermatology. Vol 23. Página 145- Marzo 2006

Polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos (SKIN), constituyen el síndrome de POEMS, también llamado síndrome de Crow-Fukase, fue observado por primera vez en 1968 en un paciente con polineuropatía, anasarca, cambios cutáneos, endocrinopatía, disglobulinemia, y organomegalia asociada a gammapatía extramedular. Dentro de las manifestaciones cutáneas, la hiperpigmentación, hipertricosis, y engrosamiento de la piel parecen ser las características cutáneas más persistentes de ésta enfermedad, con una incidencia superior al 90 % en todos los pacientes.

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Dermatología para la formación del Médico General

Filed under: Clinica y Terapeutica — dermatologia @ 6:18

Las afecciones dermatológicas son muy frecuentes en la práctica del Médico General, de ahí que sea de la mayor importancia, identificar las lesiones elementales adecuadamente para poder conformar los síndromes dermatológicos, a partir de los cuales se podrán realizar, el diagnóstico nosológico y los diferenciales.
El examen físico va a ser relevante para garantizar este proceso, por ello le decimos al Médico General en formación, que los elementos semiográficos son de vital importancia. Las características visuales de las lesiones nos darán el camino a recorrer para llegar al fin: el diagnóstico clínico, y posteriormente tomar una conducta acorde al mismo.
Esta Galería constituye un Objeto de Aprendizaje que te facilitará la adquisición de habilidades diagnósticas. Ella incluye imágenes de las afecciones dermatológicas según el Programa de la Asignatura, y de patologías que se estudian en otras asignaturas durante la carrera y que se relacionan con la piel.
Te exhortamos a que trabajes conjuntamente con varios compañeros, verás que el aprendizaje te será más agradable y provechoso.

Programa de la Asignatura
TEMA I: PROPEDÉUTICA DERMATOLÓGICA
Lesiones elementales primarias y Lesiones elementales secundarias.
TEMA II: DERMATOSIS DE ORIGEN INFECCIOSO
Micosis superficiales: Candidiasis, Dermatofitosis (Tiña pedis, Tiña crural, Tiña ungueal, Tiña corporis, Tiña del cuero cabelludo y Pitiriasis versicolor), Virosis cutáneas (Herpes simple, Herpes Zoster, Verrugas vulgares, Condilomas acuminados y Molusco contagioso), Zooparasitosis (Escabiosis), Piodermitis (Impétigo contagioso), Sífilis, Manifestaciones cutáneas del SIDA, Lepra.
Tema III: DERMATOSIS DE ORIGEN INMUNOLÓGICO
Dermatitis de contacto, Dermatitis atópica, Urticaria, Angioedema, Erupciones medicamentosas, Lupus eritematoso discorde y Pénfigo vulgar.
Tema IV: DERMATOSIS DE OTROS ORÍGENES
Acné polimorfo, Psoriasis, Carcinoma basal, Carcinoma espinocelular, Lesiones precancerosas, Melanoma maligno, Nevos pigmentados.

El Programa de la Asignatura se propone como objetivos instructivos que el alumno realice un examen físico de acuerdo a lo establecido con los recursos y formaciones existentes a su nivel, diagnosticar las enfermedades dermatológicas más frecuentes en la población, y aplicar los métodos clínicos y epidemiólogo para la planificación, ejecución o control de sus actividades preventivo asistenciales. También se propone un sistema de habilidades a lograr, como la confección de la historia clínica individual a partir del interrogatorio médico y el examen físico completo e integral, y realizar diagnósticos sindrómicos y nosológicos.

La Galería incluye una sexta carpeta con Actividades de Aprendizaje que debes revisar y trabajar, unas de manera individual y otras en colectivo, verás que te serán útiles en la adquisición de conocimientos y habilidades diagnósticas.

Profesora Dra. Lilia de la Torre. Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”

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