Dermatología

30 agosto 2012

Estado psicológico de los pacientes con alopecia areata

Filed under: Debates interesantes,Interesante,Patologias especificas — dermatologia @ 17:28

Dres. Stefania Alfani, Valeria Antinone, Aurelia Mozzeta , Cristina Di Pietro, Cinzia Mazzanti, Piero Stela, Desanka Raskovich Y Damiano Abeni.
Acta Derm Venereol 2012; 92: 304-306.

Se piensa que la alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmunitaria órgano específica con predisposición genética y un desencadenante ambiental.

Eventos emocionales o estresantes se mencionan como posibles causas de inicio y exacerbación de la enfermedad.

Varios estudios focalizaron en la personalidad de pacientes con AA con tendencia a enfermedades psicopatológicas, como depresión, ansiedad, fobia social, paranoia, al compararlos con la población general, y se observó morbilidad psicológica entre los diagnósticos cutáneos, con una alta prevalencia en los pacientes con alopecia.

Ver

17 junio 2010

Pioderma Gangrenoso

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 15:42

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R

 

EVIEWS

Pyoderma gangrenosum: A review and update

on new therapies

Jeremiah Miller, MD,

 

a Brad A. Yentzer, MD,a Adele Clark, PA-C,a Joseph L. Jorizzo, MD,

a

and Steven R. Feldman, MD, PhD

 

a,b,c

Winston-Salem, North Carolina

Pyoderma gangrenosum is a rare and often painful skin disease that can be unpredictable in its response to

treatment. There is currently no gold standard of treatment or published algorithm for choice of therapy.

The majority of data comes from case studies that lack a standard protocol not only for treatment

administration but also for the objective assessment of lesion response to a specific therapy. This review

provides an update to the treatment of pyoderma gangrenosum with a particular focus on new systemic

therapies. ( J Am Acad Dermatol 2010;62:646-54.)

Key words:

 

adalimumab; alefacept; clinical trials; efalizumab; etanercept; infliximab.

P

 

yoderma gangrenosum (PG) is a rare ulcerative

disorder of the skin that can cause pain,

disfigurement, and even death. PG is generally

classified into 4 types: classic (ulcerative), bullous,

pustular, and vegetative.

 

1

Diagnosis can be difficult,

and the biopsy specimen does not provide any

pathognomonic information.

 

2

The key in diagnosing

PG is excluding other causes of cutaneous ulcers

through biopsy, culture, and clinical acumen. Once

diagnosed, treatment should target any underlying

disease that is present (inflammatory bowel disease,

monoclonal gammopathy, hematologic malignancy

or paraproteinemia, Behc¸et disease, Sweet syndrome,

hepatitis, HIV, systemic lupus erythematosus,

pregnancy, and Takayasu arteritis).

 

1,3-5

Various drug regimens have been implemented

with success in PG. These often include complicated

combinations of steroids and other medications that

inhibit some component of the immune system. The

goal of this review is to provide an update on treating

PG in an effective and safe manner. Information was

gathered from textbooks, a PubMed and Ovid literature

search, and expert opinion. The PubMed and

Ovid searches were performed using a variety of

combined search terms including ‘‘pyoderma gangrenosum,’’

‘‘treatments,’’ ‘‘topical,’’ ‘‘biologics,’’

‘‘therapy,’’ ‘‘infliximab,’’ ‘‘etanercept,’’ ‘‘alefacept,’’

‘‘efalizumab,’’ and ‘‘adalimumab.’’

LOCAL WOUND MANAGEMENT

Effective management of PG ulcers is an objective

evaluation of the ulcers so that wound management

can be planned. At each visit, objective measurements

including depth, length, and width of the ulcer

should be recorded.

 

6

These measurements in

combination with sequential photography can then

serve as a gauge for wound management success.

The inflammatory component of PG is assessed by

the border elevation and lesion expansion. When the

border flattens, anti-inflammatory medications can

be slowly tapered.

Once a system for monitoring the lesions is in

place, a decision regarding wound dressing must be

made. Moisture-retentive dressings appear to be

superior to desiccative gauzes in that they provide

better pain control, induce collagen production,

facilitate autolytic debridement, and promote angiogenesis.

6

 

Furthermore, these occlusive dressings are

less permeable to external infection than gauze.

 

6

Creating a barrier to infection is particularly relevant

in PG as many of its systemic treatments (eg, steroids,

From the Departments of Dermatology,

 

a Pathology,b

and Public

Health Sciences,

 

c

Center for Dermatology Research, Wake

Forest University School of Medicine.

Astellas Pharma Global Development Inc provided support for the

preparation of this review. The Center for Dermatology Research

is supported by an unrestricted educational grant from

Galderma Laboratories LP.

Disclosure: Dr Feldman has received research, speaking, and/or

consulting support from Abbott Labs, American Society for

Dermatologic Surgery, Amgen, Astellas, Aventis Pharmaceuticals,

Biogen, Centocor, Connetics, Galderma, Genentech, Novartis,

and Roche. Dr Jorizzo has received speaking and/or

consulting support from Amgen. Dr Miller, Dr Yentzer, and Ms

Clark have no conflicts of interest to declare.

Reprints not available from the authors.

Correspondence to: Steven R. Feldman, MD, PhD, Department of

Dermatology, Wake Forest University School of Medicine,

Medical Center Blvd, Winston-Salem, NC 27157-1071. E-mail:

sfeldman@wfubmc.edu

 

.

0190-9622/$36.00

ª

 

2009 by the American Academy of Dermatology, Inc.

doi:10.1016/j.jaad.2009.05.030

646

20 mayo 2010

Herpesvirus 7

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 14:39

Human Herpesvirus 7 in Dermatology
What Role Does it Play?
Werner Kempf

 
Department of Dermatology, University Hospital, Zurich, Switzerland
Abstract Human herpesvirus 7 (HHV-7) was discovered in 1989 as a new member of the β-herpesvirus

subfamily.
Primary infection occurs early in life and manifests as exanthema subitum, or other febrile

illnesses mimicking
measles and rubella. Thus, HHV-7 has to be considered as a causative agent in a variety of

macular-papular
rashes in children. In addition, HHV-7 was found in some cases of other inflammatory skin

disorders, such as
psoriasis. There are controversial data on the detection of HHV-7 in pityriasis rosea, but so far

there is not enough
evidence for a pathogenetic association of HHV-7 with this exanthematic skin disease. Although

HHV-7 can be
found in some cases of Hodgkin’s disease, there are no data supporting a direct causative role in

this lymphoma
type nor in other nodal or primary cutaneous lymphomas. In various epidemiologic forms of

Kaposi’s sarcoma,
infection of monocytic cells with HHV-7 was demonstrated, which may indirectly influence tumor

biology. In
the context of immunosuppression, HHV-7 has recently been identified as an emerging pathogen in

transplant
recipients and may exacerbate graft rejection in renal transplant recipients. The ability of

HHV-7 to induce
cytokine production in infected cells could make HHV-7 an important pathogenetic co-factor in

inflammatory
and neoplastic disorders. Moreover, the restricted cellular tropism of HHV-7 may render this

virus an interesting
vector for gene therapy. Thirteen years after the discovery of HHV-7, there has been considerable

progress in
characterizing its genetic structure, virus-induced effects on infected host cells and in the

development of
diagnostic tools. Nevertheless, the role of HHV-7 in various skin diseases and the clinical

manifestations of
reactivation of HHV-7 infection have still to be defined.
LEADING ARTICLE Am J Clin Dermatol 2002; 3 (5): 309-315
1175-0561/02/0005-0309/$25.00/0
© Adis International Limited. All rights reserved.
During the last 3 decades, three new human herpesviruses
have been discovered. Two of these, human herpesvirus 6 (HHV-
6) and human herpesvirus 7 (HHV-7), are closely related to cytomegalovirus
(CMV) and constitute the Roseolovirus genus of the
β-herpesvirus subfamily (for a review see Black & Pellett[1]).
Similar to other human herpesviruses, infections with HHV-6 and
HHV-7 can manifest with cutaneous involvement. Exanthema
subitum and other childhood rashes were shown to be clinical
manifestations of primary infection.[2-4] Recently, HHV-7 was
suggested to be a causative cofactor in pityriasis rosea and other
inflammatory skin disorders. In addition, HHV-7 has been detected
in neoplasms, such as Kaposi’s sarcoma and lymphoproliferative
disorders. To date, more than 300 publications on
HHV-7 have been published and are listed in Index Medicus/
Medline. For this review, we have selected mostly original
papers for discussion, in particular publications providing epidemiologic
and experimental data on HHV-7 in skin diseases. This
review aims to provide information on the biology of HHV-7, to
summarize the data on its presence and the putative role of HHV-7
in various inflammatory and neoplastic skin diseases.
1. The Biology of Human Herpesvirus 7 (HHV-7)
In 1989, Frenkel et al.[5] isolated a new herpesvirus, which
was designated as HHV-7, from activated peripheral blood lymphocytes
(PBL) of a healthy individual. Genetically, it is closely
related to human herpesvirus 6A, human herpesvirus 6B (HHV-
6B) and CMV, with sequence homologies of up to 75%.[6] The
genome of 145-kB was cloned and encodes approximately 80
genes.[7,8] Various strains of HHV-7 were identified, which differ
mainly in regard to virus growth in different cell cultures.[9,10]
HHV-7 is still, even 13 years after its discovery, a little-studied
herpesvirus, which is in part because of its restricted growth in
cultured cells. So far, HHV-7 can only be propagated in vitro, in
cord blood lymphocytes, activated T cells and in SupT1 cells
(lymphoblastoid T cell line),[11,12] but viral replication remains
low even under optimized conditions.
† This manuscript is dedicated to Prof. Gabriella Campadelli Fiume, University of Bologna,

Bologna, Italy.
HHV-7 uses the CD4 molecule as a critical component of
the cellular membrane receptor.[13] Synthesis and expression of
cell surface CD4 becomes dramatically down-regulated in
HHV-7–infected cells.[14] In contrast to many other herpesvirus,
the range of host cells which can be infected by HHV-7 is small.
Apart from CD4+ T cells, macrophages have been identified as
target cells in vivo and in vitro.[15,16] Moreover, simultaneous replication
of HHV-7 and HHV-6B was found in CD68+ positive
cells of monocytic lineage in Kaposi’s sarcoma.[16] Infectious virus
can be isolated from the saliva of up to 75% of healthy individuals,[
17,18] but is only rarely found in breast milk.[19] Therefore,
saliva is considered as the main route of transmission.[20] Worldwide,
high seroprevalence rates have been reported (for a review
see Black & Pellett[1]). Primary infection mostly occurs within
the first 5 years of life, resulting in seroprevalence rates of 70 to
90% in young children and adolescents.[21,22] During primary infection,
HHV-7 DNA sequences can be detected in peripheral
blood mononuclear cells (PBMC) at acute and convalescent
stages. HHV-7 DNA is excreted into saliva and transiently into
stool at an early convalescent stage.[23]
After primary infection, HHV-7 is able to establish a latent
infection in PBMC, from which it can be reactivated.[24] In addition,
the presence of viral antigens indicative of viral replication
has been demonstrated in salivary glands and in a wide variety of
normal tissues, indicating chronic persistent HHV-7 infection.[
25,26] Although neutralizing antibodies and T cells specifically
targeting HHV-7 infected cells are generated,[11,27] little is
known about the immune response controlling HHV-7 infection.
The genetic similarities between HHV-7 and other members
of the β-herpesvirus subfamily render the development of
HHV-7–specific diagnostic tools a challenging project. Unique
nucleotide sequences allow for HHV-7–specific detection by
polymerase chain reaction (PCR), Southern blot and in situ hybridization.
By PCR, HHV-7 DNA can be detected in up to 90%
of PBL of healthy adults.[28,29] The evaluation of various immunoassays
for detection of virus-specific serum antibodies indicated
that most human sera contain cross-reactive antibodies
against HHV-6 and HHV-7, and that the degree of cross-reactivity
varies between individual serum specimens.[30] Immunogenic
proteins of HHV-7 and HHV-7–infected cells have been identified.[
31] An 85-kDa phosphoprotein (pp85) represents an immunodominant
protein specific for HHV-7,[32] and is localized to
the tegument substructure of the HHV-7 virion.[33] In addition, a
89-kDa protein was identified as a HHV-7–specific serologic
marker by immunoblot assay.[34] Recombinant proteins have been
developed, which can be used for diagnostic purposes.[35] In most
studies, PCR is the method most often applied for the detection
of HHV-7. However, in particular in studies focusing on a pathogenic
association between HHV-7 and diseases, PCR-based data
have to be interpreted with caution, in respect to the latent and
chronic persistent infection of HHV-7 found in various host tissues.[
26]
2. Disease Association
HHV-7 is reactivated from latently infected PBL by T cell
activation, whereas HHV-6B can not be reactivated under similar
conditions. However, latent HHV-6B can be recovered after the
cells become infected with HHV-7.[24] Once reactivated, the
HHV-6B genomes become prominent and HHV-7 disappears.
The ability of HHV-7 to reactivate HHV-6B from latent infections
complicates interpretation of data which focus on the association
of HHV-7 with diseases and results in ongoing debate about the
pathogenic role of HHV-7 in the investigated disorders.
2.1 Primary Infection
Based on seroepidemiologic data, primary infection occurs
early in life. Exanthema subitum (or roseola infantum) is a common
childhood disease characterized by fever, rash and neurologic
complications in some patients. HHV-6B was originally
identified as the primary causative agent of exanthema subitum.[
36] Seroconversion and isolation of HHV-7 from PBMC in
children with exanthema subitum, but without evidence of prior
or concurrent HHV-6 infections, prove that primary infection
with HHV-7 can manifest as exanthema subitum.[2,4] However,
some patients had previous HHV-6–related exanthema subitum[
37] and a simultaneous rise in anti–HHV-6 antibodies. These
observations, and the fact that HHV-6 is usually acquired earlier
in life than HHV-7,[4] raise the possibility that HHV-7 infection
may contribute only indirectly to exanthema subitum by reactivation
of HHV-6 in some children.[38] Neurologic complications
of HHV-7–associated illness seem to be quite frequent. Seizures,
febrile convulsion and even hemiplegia have been reported in the
context of primary infection with HHV-7,[4,39] and encephalitislike
symptoms have occurred in a child after bone-marrow transplantation.[
40]
Primary infection of HHV-7 has also been attributed to cases
clinically manifesting as rubella and measles.[3] Moreover, macular
or maculopapular rashes, considered to be drug eruptions
resulting from antibiotics and mononucleosis-like disease, may
in fact be manifestations of primary infection with HHV-7 or
co-infections together with Epstein-Barr virus (EBV).[41,42] Thus,
HHV-7 should be considered as a cause in a variety of macularpapular
rashes in children.
310 Kempf
 Adis International Limited. All rights reserved. Am J Clin Dermatol 2002; 3 (5)
2.2 HHV-7 and Pityriasis Rosea, Psoriasis and Other
Inflammatory Skin Diseases
Pityriasis rosea is an exanthematic, inflammatory, and spontaneously
resolving skin disease. There is substantial evidence for
an infectious etiology of pityriasis rosea and various infectious
agents, including viruses, have been proposed as causative agents
(for a review see Kempf and Burg[43]). In 1997, Drago et al.[44,45]
reported the detection of HHV-7 in all skin, plasma and PBMC
specimens from 12 patients with pityriasis rosea, by nested PCR.
Moreover, cytopathic effects were observed in SupT1 cells
(lymphoblastoid T cell line) after co-cultivation with the PBMC
of patients with pityriasis rosea, and herpesvirus-like particles
were found in the supernatants of co-cultures by electron microscopy.
The authors concluded that ‘the finding of HHV-7 DNA in
plasma which reflects viral replication and virulence strongly
supports its causative role in pityriasis rosea’,[45] or an association,
not necessarily causative, between HHV-7 and the disease.[
44]
Subsequently, several other investigators analyzed the presence
of HHV-7 in patients with pityriasis rosea (see table I). Most
of these studies have been performed in Italy and Japan. Two
groups applied the same PCR protocol for detection of HHV-7 as
Drago et al.,[44,45] but HHV-7 DNA was completely absent or
found in only 16 of 36 (44%) plasma samples of patients with
pityriasis rosea.[46,47] Moreover, immunoglobulin M antibodies
against HHV-7 were not detected, and there was no increase in
immunoglobulin G titers (except for one case), although both
antibodies would have been expected to rise in primary and/or
reactivation infections.[46,48] Additionally, investigations of skin
biopsies of pityriasis rosea lesions mostly showed an absence, or
very low detection rate, of HHV-7 DNA.[49-51] In our study, we
focused on the presence of HHV-7 in skin biopsies of herald
patches and secondary pityriasis rosea lesions.[49] Two detection
methods, a nested PCR protocol[6] and an immunohistochemical
approach using a well-characterized monoclonal antibody directed
against the structural phosphoprotein pp85 of HHV-7,
were employed. HHV-7 was detected in only 1 of 13 (8%) archival
skin biopsies of pityriasis rosea lesions, which represented a
smaller incidence than in controls of normal skin [2 of 14 biopsies
(14%)].[49] In several studies, HHV-7 DNA was found in similar,
or even lower, percentages in the PBL or PBMC of patients with
pityriasis rosea compared with controls.[50,52-54] Two studies of
HHV-7 DNA in plasma, which serves as a marker of active infection,
demonstrated the absence of HHV-7,[54,55] whereas in one
study HHV-7 DNA was present in only 16 of 36 (44%) of plasma
samples.[46]
Controversial data might be partly because of geographic
variations in the prevalence of HHV-7 infections, as well as dif-
Table I. Viral studies on human herpesvirus 7 in pityriasis rosea
Reference Study country Investigated material Detection methods Results
Drago et al.[44,45] Italy Skin, PBMC, plasma PCR, EM, cell culture HHV-7 DNA in all 12 PR

specimens
Cytopathic effect in co-cultures; herpesvirus-like particles in
supernatant of co-cultures
Kempf et al.[49] Switzerland Skin PCR, IHC HHV-7 in 1/13 PR samples and 2/14 controls
Yoshida[47] Japan Peripheral blood DNA PCR HHV-7 DNA in all samples of 4 patients with PR and 3

controls
Yasukawa et al.[52] Japan PBMC PCR, cell culture, SA HHV-7 DNA in 1/14 samples
Watanabe et al.[46] Japan Plasma PCR, SA HHV-7 DNA in 16/36 (44%) plasma samples of patients with

PR,
but not in 31 control samples. No detection of IgM and no increase
in IgG titers of antibodies against HHV-7
Kosuge et al.[53] Japan Serum, PBL PCR HHV-7 DNA in 13/30 (43%) and 14/25 (56%) PBMC samples of
patients and controls, respectively
Rise in titers of anti–HHV-7 antibodies in 2/44 cases
Offidani et al.[50] Italy PBMC, skin scales,
saliva and urine
PCR HHV-7 DNA in saliva of 5/12 (42%) patients and 14/20 (70%)
controls. No detection of HHV-7 DNA in all other samples
Chuh and Peiris[55] China Plasma, PBL PCR, SA No HHV-7 DNA in plasma in all 3 patients; HHV-7 DNA

in PBL of
only 1/3 patients
Chuh et al.[54] China Plasma, PBL PCR, SA No HHV-7 DNA in plasma, but in PBL samples of 7/15

(47%)
patients with PR and 5/15 (33%) controls
Antibodies in serum of all 15 patients and 15 controls
Wong et al.[51] Taiwan Skin PCR, viral culture HHV-7 DNA or virions in none of the biopsies of 24

patients and 20
controls
EM = electron microscopy; HHV-7 = human herpesvirus 7; IgG = immunoglobulin G; IgM =

immunoglobulin M; IHC = immunohistochemistry; PBL = peripheral
blood lymphocytes; PBMC = peripheral blood mononuclear cells; PCR = polymerase chain reaction; PR

= pityriasis rosea; SA = serologic assays.
HHV-7 in Dermatology 311
 Adis International Limited. All rights reserved. Am J Clin Dermatol 2002; 3 (5)
ferences in the sensitivity and specificity of the applied detection
methods. Moreover, to assess the role of HHV-7 in inflammatory
diseases, several compartments (skin, plasma and PBL) of the
affected individuals should be evaluated for the presence of HHV-
7 virions, antigens or nucleic acids. In summary, so far there are
no consistent data supporting an association of HHV-7 and pityriasis
rosea.
In a recent article, β-herpesviruses (CMV, HHV-6 and HHV-
7) were investigated as possible causative antigens in psoriasis.
Skin biopsies from ten patients with chronic plaque psoriasis
were investigated by PCR for the presence of HHV-7 DNA, but
HHV-7 could not be detected in involved or uninvolved skin.
Although viruses or viral antigens may play a role in the pathogenesis
of psoriasis, none of the β-herpesviruses seem to be
linked to this common skin disease.
Ongradi et al.[56] reported simultaneous infection of HHV-7
and parvovirus B19 in papular-purpuric gloves-and-socks syndrome,
but it cannot be excluded that HHV-7 was merely reactivated
during infection with parvovirus B19. Apart from these
diseases, no other inflammatory skin diseases have yet been examined
for the presence of HHV-7, and the clinical manifestations
of HHV-7 reactivation are still to be identified.
3. HHV-7 and Immunosuppression
Recently, HHV-7 has been identified as an emerging pathogen
in transplant recipients. HHV-6 and HHV-7 are considered to
induce immunosuppression by targeting lymphocytes, natural
killer cells and monocytes.[57] After kidney transplantation, HHV-
7 DNA was detected (by PCR) in PBMC in 39% of the patients,
whereas only 9% of healthy controls showed ‘HHV-7 DNAemia’.[
58] In this study, so called ‘CMV disease or post-transplant–
occurring viral disease’ was associated with rising antibody titers
to HHV-7. Patients with detectable HHV-7 DNA in their plasma
had significantly higher plasma CMV loads.[59] Recently, Kidd et
al.,[60] in a prospective study by clinicopathologic analysis,
showed that in patients with rejection, the presence of HHV-7
DNA in peripheral blood samples was associated with more episodes
of rejection. Two studies revealed that there was a significant
increase in ‘CMV disease’ occurring in patients with CMV
and HHV-7 co-infection, compared with those with CMV infection
alone.[60,61] Therefore, HHV-7 may act as a possible cofactor
in the development of ‘CMV disease’ in renal transplant patients
and may potentially exacerbate graft rejection. In liver transplant
recipients, HHV-7 may be the cause of some episodes of hepatitis
and pyrexia.[62] In contrast, no correlation between HHV-7 and
acute graft-versus-host disease or delayed engraftment could be
observed in patients with allogenic bone marrow transplantation.[
63]
Since CD4 is also used as a cellular receptor by HIV, the
interactions between HHV-7 and HIV have been intensively studied.
Both viruses can reciprocally block infection of CD4+ lymphoid
cells, as well as in macrophages in vitro.[13,15] In vivo, HHV-
7 was more frequently found in the lymph nodes of patients with
AIDS, than in individuals who were HIV-seronegative.[64] Contradictory
data of the viral load of HHV-7 in the saliva of patients
infected with HIV have been reported and may result from fluctuations
of viral load in the saliva within the same individual over
time.[65,66] However, the data are controversial and further studies
are needed to clarify the in vivo interaction between HHV-7 and
HIV.
4. HHV-7 and Neoplasms
No transforming genes of HHV-7 have been identified, thus
rendering it rather implausible that HHV-7 is involved in the direct
tumorigenesis of neoplasms. However, since the cellular tropism
of HHV-7 is mainly restricted to cells of lymphoid origin,
the question arose whether lymphoid neoplasms are linked to this
lymphotropic herpesvirus. Hodgkin’s disease, which is considered
to be of viral origin, has been intensively examined for the
presence of HHV-7. Viral DNA was found by nested PCR in 33
of 88 (38%) Hodgkin’s disease biopsies, with seven of those cases
showing co-infection with HHV-6, and 11 cases containing EBV
DNA.[67] In another study, HHV-7 DNA was detected significantly
more often by PCR in Hodgkin’s disease biopsies independently
of the histological type, compared with reactive lymph
nodes.[68] However, quantitative PCR revealed only a low level
of viral load in the majority of the examined samples. Moreover,
in situ hybridization for HHV-7 DNA was positive in a low number
of small T lymphocytes, and consistently negative in Hodgkin
and Reed-Sternberg cells, which also appeared negative for HHV-
7 at immunohistochemistry.[68] In contrast to EBV, β-
herpesviruses are therefore unlikely to have a role in the etiology
of Hodgkin’s disease. The presence of HHV-7 is most probably a
result of recruitment of nonmalignant, reactive T cells in Hodgkin’s
disease tissue.[68] In regard to non-Hodgkin’s lymphomas,
HHV-7 could not be found by Southern blot hybridization in 32
lymph node specimens with non-Hodgkin’s lymphomas.[69]
Evaluating primary cutaneous T and B cell lymphomas,
Nagore et al.[70] detected HHV-7 DNA in 9 of 64 (14%) samples
comprising mycosis fungoides, CD30+ large cell lymphoma, follicle
center cell lymphoma and one case of marginal zone lymphoma.[
70] We have previously analyzed 37 fresh, frozen and formalin-
fixed, paraffin-embedded biopsies of lymphomatoid
312 Kempf
 Adis International Limited. All rights reserved. Am J Clin Dermatol 2002; 3 (5)
papulosis, which belongs to the spectrum of primary cutaneous
CD30+ T cell lymphomas, and found HHV-7 DNA sequences by
nested PCR in 5 of 37 (14%) biopsies.[71] Thus far, these data do
not indicate an association between HHV-7 and nodal or primary
cutaneous T or B cell lymphomas.
Human herpesvirus 8 (HHV-8) has been identified as a causative
factor in the pathogenesis of Kaposi’s sarcoma, a vascular
neoplasm occurring in various epidemiologic forms.[72,73] HHV-8
is a ‘conditio sine qua non’ for Kaposi’s sarcoma development,
but other cofactors are involved in the maintenance and propagation
of tumor growth. Studies on the presence of other viruses in
Kaposi’s sarcoma, including HHV-7, revealed controversial data
(for a review see Kempf & Adams[74]). We found HHV-7 DNA
and structural antigens (pp85) in 9 of 32 (28%) patients with
AIDS-associated Kaposi’s sarcoma and in 1 of 7 patients with
classical-sporadic HIV-negative Kaposi’s sarcoma,[16] whereas
HHV-7 could not be detected in non–AIDS-related Kaposi’s sarcoma
forms by others.[75] In some of the Kaposi’s sarcoma tumors,
co-infection of CD68+ cells of monocytic lineage with
HHV-6B and HHV-7 could be observed. HHV-7 infection has
been shown to cause significant immunomodulatory effects with
increased levels of cytokines (tumor necrosis factor-α, transforming
growth factor-β and interferon-γ).[76] Thus, we hypothesize
that infection of tumor-infiltrating CD68+ cells by HHV-6 and
HHV-7 may contribute to tumor propagation via secretion of tumor
growth-enhancing cytokines.
5. HHV-7 and Antivirals
With increasing evidence of HHV-7 as a cofactor for ‘viral
disease’ in transplant recipients, it becomes more important to
analyze antivirals for their efficacy to inhibit HHV-7 replication.
HHV-7 lacks a homologue of the thymidine kinase gene. Therefore,
HHV-7 replication is largely unaffected by thymidine kinase–
dependent drugs, such as aciclovir and its derivatives.[10,77] There
are controversial data on the effect of ganciclovir on HHV-7 in
renal transplant recipients. Brennan et al.[78] reported that
ganciclovir, administered either orally or intravenously, had no
effect on the prevalence of HHV-7 viremia,[78] whereas antiviral
therapy with ganciclovir reduced the load of CMV, HHV-6 and
HHV-7 in another study.[79] Nucleoside phosphonates, including
cidofovir, and inhibitors of DNA polymerases, such as foscarnet
(phosphonoformic acid), are promising drugs against HHV-7,
since they are potent inhibitors of HHV-7 replication.[80]
6. Conclusion
Thirteen years after the discovery of HHV-7, there has been
considerable progress in characterizing its genetic structure and
the virus-induced effects on infected host cells, and in the development
of diagnostic tools. Nevertheless, the role of HHV-7 in
various systemic diseases, as well as in skin disorders, has still to
be defined. Well-characterized, standardized and widely available
diagnostic tools are an important prerequisite to enable comparison
of study results and to increase our knowledge on the
biology and pathogenesis of HHV-7. In regard to the fact that
human herpesviruses in general are often linked to skin disorders,
and that HHV-7 infection can manifest with a variety of maculopapular
rashes in childhood, it can be expected that additional
clinical manifestations of primary and reactivated HHV-7 infection
will be identified in the future. Moreover, the ability of HHV-
7 to induce cytokine production in infected cells could make
HHV-7 an important pathogenic cofactor in inflammatory conditions,
and also in neoplastic processes where the cytokine milieu
is of utmost importance for the regulation of tumor growth. In
addition, the relatively restricted cellular tropism of HHV-7 for
lymphocytes and macrophages may render this virus an interesting
vector for gene therapy. Thus, HHV-7 is likely to become an
emerging pathogen in dermatology, and in general.
Acknowledgments
The author declares no conflict of interest or financial support for the
preparation of this manuscript.
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14 mayo 2010

Para Controlar la Escabiosis

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Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(3):263-269

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Consideraciones sobre el control de la escabiosis en la atención primaria

Rubén José Larrondo Muguercia,1 Rubén P. Larrondo Lamadrid,2 Aymée Rosa González Angulo3 y Luis Manuel Hernández García4

Resumen: Se analizan las diferentes causas del incremento de la incidencia de la escabiosis en los últimos tiempos. Se exponen las características clínicas y los métodos de diagnóstico. Se precisan las modalidades terapéuticas y las medidas de control de la escabiosis a nivel primario de atención médica.

Descriptores DeCS: ESCABIOSIS/prevención & control; ESCABIOSIS/terapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.

La escabiosis o sarna es una parasitosis cutánea, cosmopolita, que epidemiológica-mente provoca brotes o epidemias en un aproximado de cada 30 años, sin que se tengan evidencias científicas de la causa de este fenómeno.1

En Cuba, a partir de 1959, se controló paulatinamente la incidencia de esta enfermedad hasta límites mínimos, y constituyó en algunos lugares un diagnóstico raro.2 A principios de la década del 90, comienza a notarse un aumento paulatino del número de casos de ésta a lo largo de todo el país; no obstante, la capacidad del sistema de salud cubano y en particular del subsistema del médico de la familia logró controlar el problema; sin embargo, a partir de 1992 es sustancial el aumento de la escabiosis, y se coloca entre las primeras causas de morbilidad dermatológica en el país.3
 

La situación epidemiológica pudiera explicarse por diferentes causas:

  1. Nuestro país debe encontrarse epidemiológicamente en el inicio de un ciclo de aumento natural de la incidencia de la enfermedad que ocurre cada 30 años.
  2. La deshabituación del personal médico en el diagnóstico de la enfermedad, debido a la mínima incidencia en los últimos 15 años.
  3. La aparición de variantes clínicas atípicas de la enfermedad. Es de notar lo difícil que resulta encontrar un “surco acariano” en un paciente de nuestro tiempo, lo que dificulta aún más el diagnóstico.
  4. La resistencia del paciente y/o sus familiares ante el diagnóstico de “sarna”, lo que produce una dilatación en la aplicación de medidas terapéuticas por un lado y un incremento en la transmisibilidad por otro.
  5. El modo de vida occidental en que nuestro país se ve envuelto debido al desarrollo social alcanzado: movilidad rápida de la población, albergamiento frecuente, tendencia a la liberalidad sexual y uso común de ropas, las cuales en su mayoría no son hervibles ni planchables por citar algunos ejemplos.

Todo lo anterior contribuye a que el número de casos se incremente paulatinamente como se observa en la actualidad. Las características epidemiológicas de esta enfermedad indican, singularmente, que su control sólo puede producirse en un país donde el nivel primario de atención sea óptimo como en Cuba.

El diagnóstico, la búsqueda de contactos, el control del foco, el tratamiento, el seguimiento y la educación para la salud que entraña la escabiosis, debe tener su máximo exponente en el médico de la familia, tanto en consultorios, como en círculos infantiles, escuelas, campamentos o cualquier otra labor que desarrolle, siempre en relación estrecha con los otros niveles de atención médica y muy en especial con el dermatólogo interconsultante del área de salud.

Desarrollo

La escabiosis (sarna, roña, rasquera, salpullido inglés, salpullido portugués) es la infestación humana por el Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Es la primera enfermedad humana de causa conocida, su agente causal fue descubierto por Geovani Bonomo en el año 1687.4-6  Este  cuadro  depende  de  la  interrelación  huésped—parásito, desde el contacto con el ácaro hasta el inicio de los síntomas clínicos, deben pasar entre 3 y 4 semanas; sin embargo, si un individuo padeció anteriormente de sarna, se reinfesta sólo en 24 horas,7-9 elemento que debe tenerse en cuenta, pues en muchas ocasiones es lo que perpetúa los síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, en un núcleo familiar de 4 personas hay 1 que enferma inicialmente y contagia a las 3 restantes en momentos diferentes (que estarán sin síntomas en las próximas 4 semanas), el caso inicial es tratado con antiparasitarios (pero él sólo), el resto de los familiares se niega por la ausencia de síntomas, paulatinamente van apareciendo los síntomas en el resto de los familiares, y se contagia nuevamente el caso inicial, pero esta vez sólo en 24 horas; puede producirse un fenómeno de infestación – reinfestación en forma de retroalimentación positiva muy difícil de controlar.
En la sarna clásica se encuentran los surcos o galerías labrados en la noche por la hembra fertilizada por el macho para depositar sus huevos. Es una erosión superficial que mide entre 0,5 y 2 cm, de color grisáceo y de forma rectilínea, curva o sinuosa y que en uno de sus extremos se observa una pequeña vesícula perlada (eminencia acariana de Bazin), éste es un signo patognomónico de la afección;6,10 es de notar, que los surcos son muy difíciles de encontrar en la actualidad,1,11-13 esto ha influido en la demora en el diagnóstico o en la realización de un diagnóstico equivocado del caso, lo que perpetúa la contagiosidad del paciente.

Otras lesiones muy sugestivas de la escabiosis son: excoriaciones lineales, pápulas decapitadas por el rascado, microvesículas, costras, pequeñas pústulas, ronchas y hasta placas eczematizadas en sitios típicos. La sarna presenta, evidentemente polimorfismo lesional.6,11,14,15

El síntoma cardinal de la sarna es el prurito o picazón, en ocasiones insoportable, con la característica típica de ser  predominantemente nocturno, momento en el cual se están labrando los surcos como habíamos comentado anteriormente,6,10,13 este elemento ha de tenerse en cuenta pues, si bien en la mayoría de las afecciones cutáneas pruriginosas el síntoma se intensifica en horas de la noche cuando disminuye la atención, se puede asegurar que sólo la escabiosis es capaz de despertar a un paciente por el intenso prurito nocturno que provoca.1,2,4-15 La periodicidad horaria del prurito constituye uno de los elementos más importantes en el diagnóstico de esta enfermedad.

Las múltiples lesiones cutáneas que se evidencian en la sarna se caracterizan por localizarse en sitios típicos, estos son: espacios interdigitales de los dedos de las manos, cara anterior de las muñecas, codos, pliegue axilar anterior, región periumbilical, pliegue interglúteo y subglúteo; en el hombre tiene predilección por el pene, en la mujer por la areola mamaria y en los niños se localiza además en la cabeza, las palmas de las manos, las plantas de los pies y en los tobillos.6,10,12,14

El cuadro clínico hasta aquí expuesto corresponde con la sarna clásica o sarna habitual; sin embargo, día a día se presentan casos sin las características clínicas descritas, conformando las formas clínicas atípicas o variedades de la sarna, éstas son: sarna en personas aseadas, sarna de incógnito, sarna nodular, sarna noruega y sarna transmitida por animales,1,7,13,16,17 estas variedades sólo mantienen en común el hecho del prurito eminentemente nocturno, elemento que debe tomarse como parámetro altamente sugestivo de sarna en el momento actual. Además, las complicaciones de esta enfermedad se observan también con mucha frecuencia, esto debe tenerse presente, sobre todo, al instaurar la terapéutica antiparasitaria. Sería incorrecto utilizar lociones antiparasitarias en una piel inflamada y; por consiguiente, con mayor capacidad de absorción del medicamento, lo que sin duda, aumenta el riesgo de toxicidad de éstos.18-20 La sarna eczematizada es muy frecuente en nuestro medio debido, fundamentalmente a: automedicación, errores diagnósticos y sobretratamiento anti-parasitario;7,9,10,19 por otro lado, la escabiosis impetiginizada, muy frecuente en niños,1 se ha observado igualmente en el adulto, lo que complica la situación, sobre todo, pues hay que posponer la terapéutica antiparasitaria por algún tiempo.19,20 Ante esta eventualidad hay que actuar rápidamente para evitar la glomerulonefritis aguda posestreptocóccica consecutiva a una sarna secundariamente infectada.9,11,12,14,15

El diagnóstico de la enfermedad ha sido eminentemente clínico siempre; sin embargo, hoy por hoy se recurre en múltiples ocasiones a la búsqueda macroscópica del parásito, en otras ocasiones se evidencian éstos en un corte hístico al analizar una biopsia de piel.9,21 De la rapidez con que se haga el diagnóstico, depende, en algunos casos, hasta la vida del paciente. Si un cuadro de escabiosis no se diagnostica y se deja evolucionar puede provocar una franca eritrodermia, ésta conduce a un hipermetabolismo cutáneo con el consiguiente aumento compensatorio del gasto cardíaco; si el paciente fuese un anciano con disfunción cardíaca anterior, se produciría un fallo cardíaco e incluso la muerte.8,9 Por otra parte, el estreptococo betahemolítico del grupo A de Lancefield es frecuentemente productor de piodermitis sobreañadidas a esta infestación parasitaria, y se pueden producir reacciones inmunomediadas que determinarían cuadros clínicos tan graves como la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda posestreptocóccica. Es de significar, sin embargo, que las cepas estreptocóccicas que colonizan la piel, producen, con mucho, más glomerulonefritis que carditis, por lo que aquella debe ser la complicación más temida.9,11,12,14,15

Los parámetros que se deben tener en cuenta para el diagnóstico de la escabiosis son los siguientes: prurito intenso y eminentemente nocturno, polimorfismo en las lesiones elementales observadas, localización típica de las lesiones cutáneas y casos similares en el núcleo familiar, laboral o de otro tipo. Si estos  elementos aparecen en un paciente, el diagnóstico de sarna es indudable; no obstante, si no se cumplen todos ellos, pero, la sospecha continúa siendo elevada, el caso debe ser interconsultado con el nivel secundario para realizar raspado cutáneo y/o biopsia de piel si fuera necesario.

La sarna es además considerada una enfermedad de transmisión sexual,22 es frecuente la asociación de un chancro escabiósico y un chancro sifilítico; inclusive, el polimorfismo de la escabiosis puede recordar clínicamente a la sífilis secundaria (que también es polimorfa). Debido a esto, debe investigarse sífilis ante todo caso de sarna, técnicas como el examen de campo oscuro y el VDRL están formalmente indicadas, no para descartar la sarna, sino para detectar una superposición de ambas enfermedades,9,11,15,22 que son, sin duda, 2 grandes simuladoras en dermatología.

La sarna noruega o sarna encostrada fue descrita por primera vez por Danielsen y Boeck en el año 1840, en esa oportunidad en un paciente afectado por lepra. Se han reportado epidemias de esta variedad de sarna entre los pacients con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); por tanto, es necesario investigar éste en todo paciente con esta forma clínica atípica de la enfermedad.23

Una vez realizado el diagnóstico positivo, el médico de la familia debe examinar a todos los conviventes y a todas aquellas personas que mantengan una relación estrecha con el paciente, en la comunidad o en su circuito laboral o estudiantil, para ello, coordinará con sus compañeros de centros de trabajo, escuelas o círculos infantiles para que procedan de igual  forma. Cada caso de contacto que presente lesiones será otro caso de sarna; sin embargo, los contactos que no tengan lesiones deberán ser educados y persuadidos sobre la importancia del cumplimiento de las medidas que se indiquen por el facultativo. Sería ésta la clave del éxito en el control de la enfermedad en la atención primaria.

Las medidas terapéuticas en la escabiosis conforman un conjunto indisoluble, el incumplimiento de sólo una de ellas provocaría el fracaso terapéutico y, por consiguiente, en el control de la enfermedad.

El tratamiento epidemiológico es sumamente importante. Se deben tratar de igual forma a todos los conviventes y a todas aquellas personas que se relacionan con el paciente de acuerdo con sus actividades sociales; aquellas realizarán el tratamiento en la misma fecha que el caso inicial.19,20

La desinfección de fómites es otro elemento necesario en el  control definitivo de la enfermedad, es importante que todas las personas que serán tratadas usen ropa hervible y que la ropa no hervible sea bien lavada y guardada durante 5 días. Debe hervirse la ropa durante 10 minutos diariamente según el esquema que se utilice, de igual forma se procederá con toallas y ropa de cama. En los casos de conglomerados sociales (escuelas en el campo o al campo, campamentos del EJT o del SMG, contingentes constructivos o agrícolas) el médico coordinará para que los fómites sean sometidos a atmósfera de vapor o aerosoles con DDT.

Un elemento que se debe tener en cuenta es el recortado de las uñas. Durante el rascado se rompen los túneles, y los huevos del ácaro quedan debajo de las uñas; además, éstas favorecen la infección bacteriana sobreañadida; ellas son, por tanto, difusoras de los ácaros de una zona a otra de la piel, así como complicantes del cuadro parasitario, y actúan, por consiguiente, como un fómite.2,6,11,19-21,24

La terapéutica medicamentosa incluye medicamentos para uso sistémico y preparaciones tópicas. El prurito debe combatirse siempre con el uso de antihistamínicos H-1 a las dosis habituales.25 Si existiera impetiginización del cuadro, se usarán antibióticos orales o parenterales específicos contra el estreptococo como las penicilinas, los macrólidos y las cefalosporinas, los ciclos oscilarán entre 10 y 14 días.25-27

Tópicamente se usarán baños antisépticos de sulfato de zinc y lociones antipruriginosas como la loción de zinc acuosa para mejorar el estado de la piel.19,20,28 Los sarcopticidas recomendados actualmente son, en orden de prioridad: permetrina al 5 %, lindano al 1 % y benzoato de bencilo al 25 %.13,27,28

Se pueden  utilizar diferentes esquemas de tratamiento: en la noche y a la mañana siguiente (12 horas de diferencia), 2 noches seguidas, 3 noches seguidas y, 1 sola noche para repetir 7 días más tarde, este último esquema es el más preconizado, sobre todo si se usa la permetrina o el lindano.29

En cuanto a fitofármacos, se han encontrado efectos antiparasitarios en: Parthenium hysteophorus (escoba amarga, confitillo artemisilla), Momordica charanthia (cundeamor, cundeamor chino) y Molinga oleifera (paraiso francés, palo jeringa, ben).30,31

El profesor Pedro Regalado Ortiz González, primer dermatólogo de las fuerzas armadas revolucionarias, aconseja utilizar estos preparados sólo bajo prescripción facultativa y por un período de 5 noches seguidas. Una formulación magistral sería la siguiente:

R/ Extracto fluido de hojas y flores de:
Escoba amarga    20 mL
Alcohol de 80 grados
Agua destilada                          100 mL
Rot/loción

Los sarcopticidas deben untarse tanto en las zonas de piel enferma como en las zonas de piel sana, en los adultos se usa el producto puro del cuello hacia abajo por todo el cuerpo, en los niños se diluye a la mitad en agua hervida y debe incluirse en la untura el cuero cabelludo y la cara, con mucho cuidado para que el  medicamento no caiga en los ojos.19,20,28

Ninguna medida terapéutica es superior a la otra, todas conforman el arma necesaria para el control de la enfermedad. El cumplimiento correcto de éstas sólo puede ser estrechamente supervisado por el médico de la comunidad, por tanto, el control de la escabiosis en cada área de salud será exitoso cuando los médicos de la familia sean capaces de dominar todas las medidas anteriormente expuestas.

Comentario

El sistema nacional de salud cubano cuenta con los elementos necesarios para controlar el aumento de la incidencia de la escabiosis en los últimos tiempos, éste debe ser desarrollado íntegra y definitivamente en la atención primaria de salud, nivel donde sólo es posible cumplimentar todas las medidas necesarias para ello.
 

  1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Dermatología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Comandante Manuel Fajardo”. Ciudad de La Habana.
  2. Especialista de I y II Grados en Dermatología. Profesor Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”. Ciudad de La Habana.
  3. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente en Logopedia y Foniatría. Hospital  Infantil Docente “Pedro Borrás”. Ciudad de La Habana.
  4. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Subdirector del Policlínico Docente “Puentes Grandes”. Ciudad de La Habana.

SUMMARY: The different causes of the increase of the scabies incidence during the last times are analyzed. The clinical characteristics and the diagnostic methods are exposed. The therapeutic modalities and the measures to control scabies at the primary health care level ara also determined.

Subject headings: SCABIES/prevention & control; SCABIES/therapy;PRIMARY HEALTH CARE; PHYSICIANS; FAMILY.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 8 de diciembre de 1995. Aprobado: 11 de enero de 1998. Dr. Rubén José Larrondo Muguercia. Calzada No. 603 entre B y C, apto. C, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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3 mayo 2010

Dermatitis por Contacto

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 4:44

DERMATITIS ALERGICA POR CONTACTO.

Las dermatitis por contacto, son aquellas inflamaciones simples de la piel originadas por el contacto con un producto o sustancia que puede ser:

• IRRITANTE PRIMARIO: Producen dermatitis en la inmensa mayoría de las personas. No interviene ningún mecanismo de hipersensibilidad.
• SENSIBILIZANTE: Produce dermatitis en aquellos pacientes sensibles a ellas. Interviene un mecanismo de hipersensibilidad en su génesis.

En este capitulo abordaremos a la dermatitis alérgica por contacto, nombre que utilizamos por los antecedentes históricos y no porque estemos de acuerdo con él.

Formas clínicas:

• Por su extensión pueden ser:
Universales. Prácticamente toda la piel esta afectada
Generalizadas. Mas parte enferma que sana
Diseminadas. Mas parte sana que enferma
Localizadas. Se afectan sitios o lesiones especificas

• Por su intensidad
Sobreagudas, Agudas, Subagudas y Crónicas. Ya fueron explicadas.

Síntomas clínicos:
Lo característico es la inflamación simple de la piel, polimorfismo lesional, tendencia a la vesiculación y los síntomas subjetivos de prurito y ardor, y en casos intensos, sensación de quemadura.
Según la parte de la piel afectada tiende a predominar uno u otro síntoma, así, en la palma de las manos y las plantas de los pies, el eritema es mínimo y lo predominante son las vesículas profundas en los periodos de mayor agudeza. En la piel de los parpados predomina el edema, en el cuero cabelludo la formación de escamas y la fisuración de la piel.
Las lesiones cutáneas dibujan aproximadamente la figura de la sustancia o el objeto que la produjo, pero no tienen limitación precisa de su borde con la piel sana. De inicio los síntomas (subjetivos y objetivos) van en aumento, después se estacionan y regresan entonces lentamente en forma espontánea, a menos que se produzcan nuevos contactos. En ocasiones dejan pigmentación al curar, pero en general la curación es total, con restitución integra.

ETIOLOGIA

Cualquier sustancia aplicada sobre la piel puede producir dermatitis por el mecanismo de hipersensibilidad; sin embargo, las más frecuentes son: plantas, productos químicos, medicamentos y productos usados en oficios y profesiones.
En Cuba, las sustancias que con mas frecuencia producen este cuadro son:

PLANTAS Guao, salvadera, manzanillo

PRODUCTOS QUIMICOS Tintes de pelo, esmaltes de uñas, creyones de labio, polvos para la cara, gomas del calzado, cueros
PRODUCTOS DE OFICIOS Y PROFESIONES Cemento y concreto, fijadores, reveladores, material de yesos
MEDICAMENTOS Penicilinas, sulfas, yoduros, bromuros, merthiolate, mercuro cromo.
PATOGENIA.

La dermatitis alérgica por contacto representa una típica reacción de hipersensibilidad retardada (Tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs), mediada por linfocitos T.
La sustancia sensibilizante es captada por las células de Langerhans de la piel, la cual actúa como célula presentadora de antígeno, este proceso estimula la proliferación de los linfocitos T y la liberación de linfoquinas inflamatorias, desencadenándose el cuadro clínico de la enfermedad.

DIAGNOSTICO.

En términos generales el diagnostico de las dermatitis en fase aguda y subaguda es fácil, mientras que, en la fase crónica resulta difícil a veces.

El diagnóstico se realiza por:

• La configuración de la dermatitis, que remeda la forma de contacto.
• La historia del contacto. Puede ser dada por el paciente; en su defecto, la habilidad en el interrogatorio la descubrirá.
• Pruebas de contacto. Son de gran importancia para el diagnóstico, las mismas tratan de reproducir la dermatitis bajo condiciones de control, se utilizan los productos sospechosos de ser los agentes etiológicos de la enfermedad. Se leen a las 48 o 72 horas. Una prueba de contacto bien hecha y que resulte positiva, es una fuertísima indicación de que el producto en cuestión es el agente causal de la dermatitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En fase aguda estos cuadros con de fácil diagnóstico; sin embargo, en fase crónica, muchas veces son indistinguibles de otras afecciones, la psoriasis y la dermatitis atópica entrañan problemas distintivos.

Psoriasis. Cuando el cuadro de psoriasis es típico no hay dudas; sin embargo, algunos casos de psoriasis palmo plantar se tornan muy difíciles de diferenciar, muchas veces es necesario recurrir a las pruebas de contacto y a la histopatología para lograr el diagnostico distintivo. Clínicamente la psoriasis tiende a formar una placa de borde bien definido, mientras la dermatitis crónica no.

Dermatitis atópica. Se dispone en las flexuras, el prurito es mas intenso, hay presencia de pápulas pequeñas y redondas que la hacen distintiva de la dermatitis crónica por contacto, el dermografismo blanco y los antecedentes familiares y/o personales de atopía ayudan a diferenciarlas, amen de que existan atópicos que puedan desarrollar dermatitis por contacto.

TRATAMIENTO

Existen varios puntos cardinales en el tratamiento de la afección.

A. Encontrar y eliminar la causa, de no ser posible, eliminar las posibles causas.
B. No usar aplicaciones locales irritantes de ningún tipo
C. Alivio del prurito
D. Variar las aplicaciones locales de acuerdo con el estado de la piel, usando en cada momento lo apropiado en el curso del tratamiento.

Un método local seria el siguiente.

Recomendamos los fomentos de alúmina de forma constante durante 2 o 3 días, cuando desaparezca la exudación comenzar a aplicar la loción de zinc con fenol y, finalmente en la fase crónica aplicar dos veces al día la pasta de Lassar, la pomada de oxido de zinc o alguna crema esteroides de baja potencia como la triamcinolona.

Por via sistemica.
Antihistaminicos H-1. Una tableta cada 6 u 8 horas según el caso.
En casos muy extensos utilizar Prednisona (5 mg) Comenzar con 15 o 20 mg al día e ir reduciendo rápidamente hasta hacer un ciclo de no mas de 12 dias.
En casos muy extensos se recomienda, además, la inyección en vena lentamente, de un ámpula de gluconato de calcio al 10% disuelta en dextrosa al 5%.

Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia
Editor Principal.
Sitio. Dermatologia

2 mayo 2010

Epidermodisplasia verruciforme

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 16:52

EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME

La Epidermodisplasia Verruciforme representa un cuadro provocado por el papiloma virus humano en un sujeto con capacidad anómala (quizás heredada) de respuesta ante la infección

Clínicamente se presentan pápulas planas, redondas o poligonales, entre un milímetro y varios centímetros de diámetro, DE DISTRIBUCION SIMETRICA, localizadas con mayor frecuencia en dorso de las manos y de los pies, cara, región cervical y tronco, puede existir prurito más o menos intenso.

La frecuencia de epitelioma de células escamosas y de enfermedad de Bowen es muy superior a la población general, las lesiones en áreas expuestas tienden a malignizarse con mayor frecuencia.

Tratamiento.

1. Electrodesecación de las lesiones más molestas y/o escisión quirúrgica de algunas grandes y antiestéticas.
2. Retinoides. El etretinato a dosis de 1 mg / Kg. / día suele ser eficaz en la solución de las lesiones cutáneas
3. Seguimiento periódico del paciente para observar los cambios sugerentes de malignidad de algunas lesiones

 

Dr. Rubén José Larrondo Muguercia
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Especialista de Primero y Segundo Grado en Dermatología
Editor Principal.
Sitio. Dermatología.

Verrugas Humanas

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 16:51

VERRUGAS HUMANAS

Las verrugas humanas son cuadros proliferativos producidos por los PAPOVAVIRUS. Son de gran importancia clínica pues provocan en muchos casos recurrencias indeseables para los pacientes, sobre todo en los casos de verrugas venéreas o genitales. LAS VERRUGAS HUMANAS NO DEJAN INMUNIDAD.
Los papovavirus o papilomavirus que producen lesiones en piel y mucosas se clasifican de la siguiente forma:

Cutáneos. Producen las verrugas planas juveniles, las verrugas plantares y las verrugas vulgares, los serotipos implicados son: 1,3,4, y 10
Virus de la epidermodisplasia verruciforme. Los serotipos implicados son 3,5,8, y 10. De ellos el 5 y el 8 son potencialmente malignos.
Mucosos. Producen los condilomas o verrugas genitales, orales y laríngeos. Los serotipos implicados son 6, 11, 16, 18, 31 y 33. El 6 y el 11 se consideran con alto potencial de malignización

VERRUGAS VULGARES

Son vegetaciones pequeñas, con una superficie cornea rugosa, se sitúan en dorso de las manos y en las rodillas, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea. Por lo general no provocan ningún síntoma subjetivo.

VERRUGAS PLANAS JUVENILES

Estas son de superficie lisa y plana, suelen tener el color de la piel o adquirir una tonalidad amarillo-grisácea, sus lugares de predilección son la cara, el dorso de las manos y las espinillas.

VERRUGAS PLANTARES

Son una fuente considerable de molestias y de imposibilidad para la marcha, debido al dolor que provocan en los pacientes.
Son lesiones redondeadas, con una superficie rugosa, queratósica, rodeada de un anillo liso hiperqueratósico, se localizan fundamentalmente en el talón, y en la base de los metatarsianos, la presión lateral con dos dedos provoca un intensísimo dolor, lo cual es diagnóstico de la enfermedad.

TRATAMIENTO DE LAS VERRGUAS CUTANEAS

• Las verrugas vulgares y las planas juveniles se eliminan fácilmente mediante el  electrocuterio.
• Las verrugas plantares son de mas difícil manejo
La electrofulguración de las mismas puede ser curativa en algunos casos; sin embargo, en ocasiones hay que recurrir a procedimientos de criocirugía para destruirlas.
En algunos casos con gran cantidad de verrugas plantares, ha sido necesario el uso de la radioterapia superficial, una dosis de 300 r nos ha dado excelentes resultados en algunos casos. No debe ser un método de rutina

VERRUGAS GENITALES (CONDILOMAS ACUMINADOS)

El Condiloma acuminado es una verruga que aparece en genitales, blanda, de color rosado, alongada, en ocasiones filiforme y a menudo pedunculada, se localizan en el glande, incluyendo muchas veces el meato uretral y la uretra peneana; en la mujer, el introito vaginal es el lugar de preferencia, aunque se observan con frecuencia en la profundidad de la vagina y en el cuello del útero. En ambos sexos el ano es una localización bastante frecuente. Cuando la verruga genital crece exageradamente tomando gran parte de los genitales se denomina papilomatosis gigante genital o tumor de Buschke – Lowenstein.

Los condilomas genitales se han asociado a malignidad genital tanto en la mujer como en el hombre, en nuestra experiencia recomendamos la realización de citología cervical a toda mujer con verrugas genitales.

Los condilomas acuminados se transmiten por contacto sexual, de ahí que se haga imprescindible, además, la búsqueda de otras enfermedades de este grupo y como es lógico, estudiar conjuntamente a la o las parejas sexuales del paciente.

Tratamiento.

1. Podofilino al 10 o al 25% en toque frecuentes hasta que desaparezcan. Esta es la terapéutica de elección; sin embargo, no puede administrarse en embarazadas.
2. Se pueden utilizar alternativamente toques con ácido tricloroacético al 50% de igual modo que el podofilino.
3. Otras modalidades terapéuticas: electrocoagulación, criocirugía, láser CO2 (en este último hay gran experiencia en Cuba), escisión quirúrgica, sobre todo en la forma de papilomatosis gigante.
4. En los casos de pacientes con verrugas genitales resistentes, persistentes y recurrentes, se puede ensayar el levamisol como inmunomodulador, los interferones por vía sistémica, así como las vacunas antólogas.
5. Últimamente se está ensayando el R-837 (INIQUIMOD) y los retinoides en el tratamiento de este tipo de lesiones
6. RESULTA  VITAL EL EXAMEN CLINICO DE LA  O LAS PAREJAS SEXUALES DEL PACIENTE, LA BUSQUEDA DE MALIGNIDAD EN LA MUJER Y LA INVESTIGACION DE OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISON SEXUAL.
Dr. Rubén José Larrondo Muguercia
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Especialista de Primero y Segundo Grado en Dermatología
Editor Principal.
Sitio. Dermatología.

28 abril 2010

Variables Clinicas y Epidemiologicas de la Sifilis (Hospital Manuel Fajardo)

Filed under: Patologias especificas — dermatologia @ 18:00

 

 

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DE CUBA
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS COMANDANTE
MANUEL FAJARDO  
 VARIABLES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE LA SIFILIS EN EL HOSPITAL MANUEL FAJARDO.
DR. IGNATIUS WORREL SANFORD.

TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN DERMATOLOGIA.
TUTOR
DR. RUBEN JOSE LARRONDO MUGUERCIA.

ASESORES
DRA. ZOBEIDA LOVIO CARDENAS.
DR. ALFREDO ABREU DANIEL.

 
CIUDAD DE LA HABANA
1999

 

INTRODUCCION.
La sífilis o lúes es una enfermedad bacteriana sexualmente transmisible, que se ha mantenido en ascenso a nivel mundial a pesar de ser una enfermedad prevenible por el comportamiento sexual y curable con la terapéutica antibiótica. (1)
Antes de la era antibiótica, esta enfermedad constituía un verdadero azote para la humanidad, los tratamientos utilizados a principios de siglo eran torturantes y con importantes efectos colaterales, incluso, muchos de los fenómenos evolutivos de la misma se conocen gracias a científicos audaces que prefirieron no tratar a sus pacientes y someterlos a observación pues el riesgo de tratarlos les pareció superior. Ejemplo de ello son los estudios siguientes: Tuskegge study of untreated syphilis y Oslo study of untreated syphilis, siendo Boeck y Gjestland los investigadores mas destacados, estudiando 2000 y 1147 pacientes respectivamente. (2,3)
Después del descubrimiento de la penicilina por Sir Alexander Fleming a mediados de siglo y su introducción a la práctica clínica, la comunidad médica pensó en la erradicación de la enfermedad; sin embargo, las tasas de incidencia de la enfermedad han hecho caso omiso a ello y la enfermedad constituye un problema de salud que afecta a un importante grupo de la población joven y sexualmente activa en el mundo entero. (2,3,4).
El aumento mantenido de la incidencia de la sífilis y otras ETS se achacó inicialmente a la disminución del temor al contagio debido a su curabilidad total, evidentemente que el uso y abuso de los dispositivos intrauterinos para prevenir embarazos favoreció aun mas el numero de casos con sífilis. Sin embargo, estos aspectos no son los únicos ni los mas importantes(1)
El mundo moderno vive la era del SIDA, una ETS que aun es mortal, seria lógico pensar que los seres humanos modificarían su conducta sexual y utilizarían los medios específicos de prevención de SIDA lo que a la postre tendría una influencia positiva en la prevención del resto de las ETS, no obstante, la incidencia de SIDA, Sífilis y otras ETS se mantiene en aumento, lo que indica que el comportamiento y la conducta sexual de los seres humanos juega un papel fundamental en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
 
Todos los hechos anteriormente expuestos han sido estudiados profundamente por la comunidad médica internacional en los últimos años; sin embargo, existe un hecho clínico a tener en cuenta y que puede tener influencias epidemiológicas importantes.
La sífilis es una enfermedad sistémica con características particulares, la primera característica evolutiva que la destaca son los periodos de latencia donde no existen manifestaciones clínicas. Presenta además periodos clínicos que con o sin tratamiento van a la resolución total y a la aparente curación del cuadro y, por si esto fuera poco, las manifestaciones clínicas son variadas lo que la convierte en una GRAN SIMULADORA EN MEDICINA CLÍNICA. (13,14,15,16).
Con estas características, la enfermedad puede confundir al médico mas hábil, e incluso dermatólogos expertos pueden no sospecharla inicialmente, si a esto le agregamos la posibilidad real de cambios o modificaciones en las formas de presentación de la enfermedad, entonces el diagnóstico definitivo podría tardarse por un lado, pero, la transmisibilidad de la afección podría prolongarse por otro, lo que, a la postre influenciaría en el aumento del numero de casos de la enfermedad. Podría, un caso atípico y no sospechado de sífilis continuar infectando a la o las parejas con las que mantenga relaciones sexuales mientras se dilata el diagnóstico por la falta de sospecha debido a manifestaciones atípicas.
SE PRESENTA LA SÍFILIS DE IGUAL FORMA A LA QUE ENCONTRAMOS DESCRITA EN LA LITERATURA CONVENCIONAL ?
UNA PRESENTACIÓN INUSUAL DE LA SÍFILIS PUEDE DILATAR EL DIAGNÓSTICO Y MANTENER EL PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD DE LA MISMA ?
EL MISMO HECHO ANTERIOR PUEDE PROVOCAR QUE SE DETECTEN LOS CASOS CON MANIFESTACIONES TARDÍAS DE LA ENFERMEDAD ?
SE ESTARÁN MODIFICANDO LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLÁSICAS DE LA ENFERMEDAD Y ESTO ESTARÁ INFLUYENDO EN SU COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO ?
Con el propósito de dar respuesta a estas interrogantes se realizó la presente investigación.

 
OBJETIVOS

GENERAL.

Explorar el comportamiento variables clínicas y epidemiológicas en los pacientes diagnosticados de sífilis en el hospital clínico quirúrgico docente Comandante Manuel Fajardo de la Ciudad de la Habana durante un año de trabajo.

ESPECIFICOS.

1. Relacionar la enfermedad con algunas variables epidemiológicas seleccionadas.
 
2. Identificar las manifestaciones clínicas y de laboratorio  con que se presenta la sífilis entre los pacientes estudiados.
 
3. Establecer la relación estadística entre el tipo de manifestación y el tiempo en que se realizo el diagnóstico de la enfermedad.
 

 

METODOS.

Se realizó un estudio descriptivo y observacional sobre el comportamiento clínico y epidemiológico de la sífilis en los pacientes atendidos en el Hospital clínico quirúrgico docente Comandante Manuel Fajardo de la Ciudad de la Habana entre el 1ro de Marzo de 1998 y el 28 de Febrero de 1999 (Un año completo).
El universo de trabajo se conformó por todos los pacientes con este diagnóstico que acudieron por cualquier motivo a recibir servicios en el departamento de dermatología del hospital antes mencionado durante el periodo señalado.
METODICA.
Para dar salida al objetivo específico numero 1 se procedió a:
 Establecer la relación entre sífilis y: Edades, sexo, color de la piel, ocupación y estado civil.
 Expresar el comportamiento de la conducta sexual de los pacientes según sus propios criterios en: Heterosexual, Homosexual o Bisexual.
 Evaluar los índices de productividad de la entrevista epidemiológica al señalar: contactos, sospechosos, asociados y casos nuevos detectados y calcular el índice general y el epidemiológico. (1)

Para dar salida al objetivo específico numero 2 se procedió a:
 Realizar examen clínico general y dermatológico completo a cada uno de los pacientes teniendo especial cuidado en: Sistema hemolinpoyetico e hígado, piel, mucosas y anexos cutáneos.
 Identificar los títulos serológicos por medio del test de V.D.R.L. según la forma clínica de presentación de la enfermedad.
 Señalar el tratamiento indicado a cada paciente y la ocurrencia de reacciones inherentes al mismo.

 Para dar salida al objetivo específico numero 3 se procedió a:
 Establecer la relación estadística entre la manifestación con que se presentó la enfermedad, la forma clínica y el tiempo que transcurrió para la realización del diagnóstico y la implementación de las medidas terapéuticas.
 
 
 
 
 
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

A cada paciente se le realizó examen físico completo y además fue sometido a un formulario de encuesta diseñado para la investigación ANEXO I , estos procederes fueron realizados por el residente de dermatología responsable de la investigación lo que permitió identificar las variables necesarias para la misma.

Los grupos de edades se clasificaron en grupos quinquenales  con un grupo final abierto.

El sexo en Masculino y Femenino.

El color de la piel como rasgo racial predominante en Blanco, Negro y Mestizo.

La ocupación en: Estudiantes, Obreros industriales, Obreros Agrícolas, Obreros de servicios, Técnicos de Nivel medio, Técnicos de nivel superior, Trabajadores por cuenta propia y desocupados (Amas de casa, Jubilados y sin vinculo laboral)

El estado civil según la legislación vigente en solteros y casados.

La Orientación sexual se dividió en: Heterosexual, Homosexual y Bisexual según la propia valoración del paciente considerándose como tal:

Heterosexual. Aquella persona que mantiene relaciones sexuales solo con personas del sexo opuesto.

Homosexual. Aquella persona que mantiene relaciones sexuales solo con personas del mismo sexo.

Bisexual. Aquella persona que mantiene relaciones sexuales con personas de su sexo y con personas del sexo opuesto.

Se determinó el número absoluto de contactos, sospechosos y asociados así como el número de casos nuevos por entrevista epidemiológica para proceder al cálculo de los índices de productividad de la entrevista en sífilis de la siguiente forma: (1)

INDICE GENERAL.

Igual o mayor de 6.

I.G. = contactos + sospechosos + asociados / total de casos índice.

INDICE EPIDEMIOLOGICO.

Igual o mayor de 1.

I.E. = casos nuevos detectados / casos índice.
 

 

Las formas clínicas de la enfermedad se clasificaron según el programa nacional en:

S.R.A.S. = SIFILIS RECIENTE ADQUIRIRDA SINTOMATICA.

S.R.A.L. = SIFILIS RECIENTE ADQUIRIDA LATENTE.

S.T.A.S. = SIFILIS TARDIA ADQUIRIRDA SINTOMATICA.

S.T.A.L. = SIFILIS TARDIA ADQUIRIDA LATENTE.

Si fuera sífilis primaria se consignaría además:

S.R.A.S. Ch. ( Ch = chancro)

Si fuera sífilis secundaria se consignaría:

S.R.A.S. sg (síntomas generales) sc (síntomas cutáneos) sm ( síntomas mucosos) cm (cutáneo mucosa).
PROCESAMIENTO ESTADISTICO.

Los datos primarios fueron volcados a tablas de trabajo que posteriormente se resumieron en tablas de salida de una y dos entradas donde se muestran. El análisis fue realizado según el orden expresado en los objetivos lo que nos permitió arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

Se utilizó como medida de resumen para variables cuantitativas la media y para variables cualitativas los porcentajes. Se calcularon promedios y se construyó un intervalo de confianza al 95% para calcular la desviación standard en las variables cuantitativas que así lo requierieron.

Se utilizó el test de Kolmogorov Smirnov para buscar significación estadística en cada una de las variables a cruzar. Los resultados se muestran de acuerdo al valor de la probabilidad asociada al estadígrafo construido ( D max ) tomándose como nivel de significación a un alfa = 0.05.

Los datos se procesaron con calculadoras de mesa para obtener medias y porcentajes y el análisis estadístico mediante el sistema utilitario Microsoft S.P.S. para Windows 98.
 

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS.

La sífilis, al igual que todas las enfermedades sexualmente transmisibles, es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la población joven y sexualmente activa, en la Tabla No 1, se expone la distribución por edades y sexo del universo objeto de estudio, es de señalar que la enfermedad afectó principalmente a los pacientes entre 15 y 19 años con un 33.3%, seguidos inmediatamente con los de 20 a 24 años con un 25% de los casos. En cuanto a la distribución por sexo, se observó un predominio del sexo masculino con el 58.33% de los casos.
Al analizar las dos variables en conjunto, se mantiene el predominio de pacientes entre 15 y 19 años entre los hombres, pero, entre las mujeres el grupo que más se afectó fue el de 20 a 24 años, es de significar que se halló un caso en menores de 15 años.
Estos resultados coinciden con los reportes nacionales e internacionales sobre las edades y el sexo en que con mayor frecuencia aparece la enfermedad. ( 1, 5, 7, 8, 9, 15)
En cuanto a la distribución por color de la piel como se observa en la tabla No 2, en el grupo de pacientes estudiados predominó el color blanco con un 47.2%, seguido del negro con un 34.7%. Por último se encontraron los pacientes mestizos con un 18%.
No se ha demostrado que el color de la piel influya sobre la enfermedad, por lo que estos resultados reflejan las características físicas del universo estudiado.
La tabla No 3 refleja la distribución de dos variables sociodemográficas entre los pacientes objeto de estudio, es de significar que la mayoría de los pacientes presentaron nivel medio superior de escolaridad ( 29 casos ) y tenían como ocupación el ser obreros de servicios ( 40 casos ), el análisis combinado de estas también arroja la misma situación, al encontrarse la mayor frecuencia relativa ( 29.1%) entre obreros de servicios con nivel medio superior de escolaridad. Este resultado sólo expresa el nivel de desarrollo educacional que ha alcanzado nuestro país, pues, a pesar de ser obreros de servicios en su gran mayoría, expresan un nivel pre universitario, hecho que se apoya aún más si observamos que no se encontró ningún paciente con menos del nivel medio de escolaridad.
El estado civil de los pacientes influye, aunque no determina, en la tendencia a la liberalidad sexual, este hecho concuerda con los resultados expresados en la tabla No 4 donde el 61% de los pacientes ostentaba el estado civil de solteros, este estado aumenta la tendencia a la liberalidad sexual, al cambio frecuente de pareja y por ende al aumento del riesgo de padecer de alguna enfermedad sexualmente transmisible, en este caso específico, la sífilis. (6, 7, 8, 9, 17, 18)
 
La tabla No 5 expresa una relación entre dos variables subjetivas que se investigaron entre los casos objeto de estudio, la orientación y la conducta sexual.
Hasta hace algunos años se consideraba a la homosexualidad y la bisexualidad per se como conducta de riesgo; sin embargo, en la actualidad no es así, dándosele mayor valor a la conducta sexual, riesgosa o no riesgosa, que a la propia orientación sexual del individuo, pues, heterosexual, homosexual o bisexual con una conducta de no riesgo, tienen muchísimas menos posibilidades de adquirir una Enfermedad de Transmisión Sexual que cualquier homólogo pero con conducta de riesgo.
Entre los pacientes sifilíticos estudiados se encontró que el 54.16 % refirieron conducta de no riesgo, así como el 61% refirió orientación heterosexual, es de significar que ya es menos difícil obtener el dato sobre la orientación sexual de los individuos, nótese que un 22.2% refirió que tenían orientación homosexual y no sólo eso, ya un 16.6% refirió orientación bisexual, elemento que no se podía abordar tan fácilmente en épocas anteriores. (2, 3, 4, 8). No obstante a esto, sí es de señalar que los pacientes homosexuales y bisexuales expresaron mayor tendencia a la conducta de riesgo que sus homólogos heterosexuales, siendo la diferencia más significativa entre los bisexuales donde la mayoría de los mismos refirió conducta de riesgo.
La tabla No 6 expresa las formas clínicas identificadas entre los pacientes estudiados, se encontró que el 92.1% de los casos presentó formas sintomáticas de la enfermedad y sólo el 6.9% formas latentes. 67 casos presentaron la forma SRAS ( Sífilis Reciente Adquirida Sintomática ) , es de señalar que no hubo casos de sífilis tardía en ninguna de sus variantes. La distribución de las formas clínicas se debe a que es un estudio realizado a nivel de atención secundaria, no a nivel de atención primaria que es donde se detectan la gran mayoría de los casos de sífilis latente.
La intención principal del presente estudio es la de indagar en las formas de presentación de la sífilis en el momento actual, y si ello podría influenciar o no en la transmisibilidad de la enfermedad y a la postre en el mantenimiento del numero de casos o incidencia de la sífilis. Es por ello que en la tabla número 7 nos detenemos a analizar la forma típica o no de presentación de la sífilis primaria entre los pacientes estudiados.
Es de significar que el complejo chancro mas adenopatias satélites se presentó mayormente de forma atípica, o sea que no fue aquel chancro único, limpio, indoloro, situado en genitales, de base indurada y acompañado de adenopatias satélites bilaterales y aflegmásicas como se describe clásicamente.  De los 15 pacientes con sífilis primaria, 8 presentaron complejo atípico, es necesario aclarar que a pesar de que fueron complejos atípicos, solo dos de ellos lo incluiremos finalmente como manifestación atípica de la enfermedad, pues en el resto, aunque atípicos como complejo siempre se sospechó sífilis, no así en los otros dos casos, uno con fisura anal que fue visto por otro especialista y otro con molestias al coito que llegó al dermatólogo fueron los casos que finalmente concluimos como totalmente atípicos, los otros 6 aunque no típicos fueron sospechados inicialmente.
 
Desde el punto de vista serológico muchos casos fueron no reactivos, como ocurre con frecuencia en los primeros días de la aparición del chancro y en los otros la reactividad del VDRL se mantuvo por debajo de las 8 dilusiones como debe ocurrir en sífilis primaria, por lo que desde el punto de vista serológico no hubo atipicidad. (5, 19, 20, 21)
La tabla número 8 muestra la relación de las mismas variables que la tabla número 7, solo que en los pacientes con sífilis secundaria, en este grupo de pacientes los casos atípicos fueron 9 y los títulos serológicos  se comportaron sin atipicidad ninguna. (5, 19, 20, 21 ). Por lo tanto, 11 pacientes fueron considerados atípicos lo que representa el 15.27% de los casos.
Los casos atípicos con sífilis primaria fueron tres como se observa en la tabla No 9, un caso que había sido estudiado por el proctólogo y solo previo a la intervención se descubrió que tenia sífilis al realizarle el VDRL. Otro caso de fisura anal que fue valorado por el dermatólogo y no se sospechó sífilis y un caso de una paciente femenina que refirió molestias al coito. Como sabemos existe la posibilidad real de un chancro en el ano; sin embargo, estos dos casos se presentaron clínicamente como verdaderas fisuras anales, tanto es así que en ningún momento se sospechó sífilis. El otro caso resulta aun mas interesante pues la paciente refería molestias al coito, caso que no es lo típico en la sífilis, pues, los casos con chancros vaginales y cervicales son asintomáticos por completo como se describe típicamente. ( 2, 3, 4, 14, 16, 22, 23, 24 )
En cuanto a los casos atípicos del periodo secundario, como se observa en la tabla No 10, se hallaron casos con cuadro de cefalea solamente, con alopecia total, con síndrome adenoesplénico, con macerado interdigital de los pies con dolor lumbar y con conjuntivitis bilateral. Muchos de estos hallazgos no son nuevos en sífilis, recordemos que se le ha denominado como una gran simuladora, lo que, la presencia aislada de los mismos es lo que hace que el médico no sospeche la enfermedad y que el paciente continúe transmitiéndola. Son de señalar los casos de macerado interdigital de los pies, que puede confundirse con una micosis superficial y de conjuntivitis bilateral que puede interpretarse como tal, lo que, sin duda, al ir a la curación con o sin tratamiento, mantiene el periodo de transmisibilidad de la enfermedad y permite una evolución hacia la sífilis tardía. (2, 3, 4, 14, 16, 22, 23, 24, 25 )
Debido a la posibilidad de la extensión en la transmisbilidad de la enfermedad es que decidimos hacer el análisis de los índices de productividad de la entrevista en estos pacientes, elemento que permite determinar cómo se controla la cadena de transmisión. Si atendemos al índice general como se observa en la tabla No 11, los casos típicos presentan un índice mas bajo que los atípicos ( 4.16 por 5.36 respectivamente), sin embargo, el índice de mayor valor, el cual permite determinar los casos nuevos detectados de cada cadena fue significativamente superior entre los típicos que entre los atípicos ( 0.78 por 0.54 respectivamente ), hecho que presupone un aumento en la transmisibilidad, pues no solo el caso atípico en si, sino que sus contactos, al no ser bien detectados, mantienen la cadena de transmisión de la enfermedad. (1, 6, 8)
 
Por último, tabla No 12, se expone el tiempo de evolución de los pacientes sintomáticos desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico de sífilis. se encontró un resultado esperado pues mientras mas típico sea el caso mas fácil será de diagnosticar, nótese que entre los típicos, el número de casos disminuye en la medida que aumenta el parámetro del tiempo, ocurriendo todo lo contrario entre los casos atípicos.
Después del análisis de los datos obtenidos y expresados en tablas, se puede llegar a conclusiones finales entre los casos objeto de estudio, en primer lugar, que existen casos de sífilis primaria y secundaria que se están presentando de forma atípica lo que provoca dilatación en el tiempo del diagnóstico, y en segundo lugar, que el control de la cadena de transmisión se hace mas difícil entre los casos atípicos. Ya estos hechos han sido reportado por otros autores donde la sífilis se esta presentando inusualmente, en ocasiones con cefalea persistente, en forma de conjuntivitis, pseudohipopion, con placas en el paladar duro y con alopecia no característica de la sífilis, de estas formas inusuales en el estudio se constató conjuntivitis y otras variantes de alopecia, además de los otros casos atípicos sobre los cuales ya se comentó. (26, 27, 28, 29, 30 )
Estas consideraciones finales permiten inferir que tanto por un evento como por el otro, se mantiene por mayor tiempo el periodo de transmisión de la enfermedad y que esto, aunque no sea determinante pudiera estar influyendo en el aumento de la incidencia de la sífilis en nuestro medio.
 

CONCLUSIONES.

1. En el grupo de pacientes estudiados, la sífilis fue mas frecuente entre hombres de 15 a 19 años, blancos, solteros, obreros de servicios con nivel medio de escolaridad, heterosexuales y con conducta de no riesgo.
 
2. La forma mas frecuente fue la Sífilis Reciente Adquirida Sintomática     ( SRAS ).Se encontró atipicidad clínica en el 15.27% de los pacientes; aunque, no hubo atipicidad de laboratorio.
 
3. Las manifestaciones clínicas atípicas provocaron dilatación en el tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnostico de la enfermedad.
 
RECOMENDACIONES.

1. Tener en cuenta las manifestaciones atípicas identificadas en este grupo de pacientes en futuras investigaciones sobre la enfermedad.
 
2. Mantener un alto índice de sospecha sobre sífilis ante cualquier manifestación descrita para la enfermedad aunque ésta se presente aisladamente.

 

 

 

 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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30. Couzzo DW, Benson PM, Sperling LC, Skelton HG. Esential syphilitic alopecia revispitec. J Am Acad Dermatol 1995;32(5 pt 2)840-843.

 
Tabla No 1-Universo según edad y sexo.
Sexo Masculino Femenino Total.
Edad No % No % No %
men 15 1 1.38 0 0 1 1.38
15-19 15 20.80 9 12.50 24 33.3
20-14 8 11.11 10 13.80 18 25
25-29 6 8.30 6 8,30 12 16,60
30-34 6 8.30 2 2.77 8 11
35 y mas 6 8.30 3 4.16 9 12.5
Total 42 55.33 30 41.66 72 100
p > 0.05 No saignificativo.

Tabla No 2-Universo según color de la piel.

Color de la piel No %
Blanco 34 47.2
Negro 25 34.7
Mestizo 13 18
Total 72 100
 

Tabla No 3-Universo según ocupación y escolaridad.
 
 

Nivel Primario Medio Med sup. Superior Total
Ocupac. No  % No % No % No % No %
Estud 0 0 5 6.9 4 5.5 4 5.5 13 18
Ob. indu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ob agri 0 0 1 1.38 0 0 0 0 1 1.38
Ob serv 0 0 11 15.2 21 29.1 8 11.1 40 55.5
Tec. Med 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tec. Sup 0 0 0 0 0 0 4 5.59 4 5.5
Cuenta. 0 0 3 4.1 2 2.7 0 0 5 6.9
Desocup. 0 0 5 6.9 4 5.5 0 0 9 12.5
Total. 0 0 25 34.7 31 43.0 16 22.2 72 100
p > 0.05 No saignificativo.
 
Tabla No 4- Universo según estado civil.

Estado civil No %
Soltero 44 61.2
Casado 28 38.8
Total 72 100
 

Tabla No 5-Universo según orientación y conducta sexual.
                                                      Conducta
Orientacion Riesgo No riesgo Total
Sexual No % No % No %
Heterosexual 16 22.2 28 38.8 44 61.2
Homosexual 7 9.7 9 12.5 16 22.2
Bisexual 10 13.8 2 2.7 12 16.6
Total 33 45.8 39 54.16 72 100
p > 0.05 No saignificativo.
 

Tabla No 6. Formas clínicas identificadas.

FORMA CLINICA No %
S.R.A.S 67 92.1
S.R.A.L. 5 6.9
S.T.A.S 0 0
S.T.A.L. 0 0
TOTAL. 72 99.9
 

Tabla No 7. SÍFILIS PRIMARIA. Manifestaciones clínicas identificadas y títulos serológicos acompañantes.

 

S.R.A.S.  No reacti <  8 dils > 8 dils TOTAL
Primaria. No % No % No % No %
Complejo tipico 6 8.3 1 1.38 0 0 7 9.7
Complejo atipico 6 8.3 2 2.7 0 0 8 11.1
Total 12 16.6 3 4.1 0 0 15 20.8

 

Nota: Complejo = Chancro mas adenopatias.
p > 0.05 No saignificativo.
 

 

 

Tabla No 8. SÍFILIS SECUNDARIA. Manifestaciones clínicas identificadas y títulos serológicos acompañantes.

 

S.R.A.S.  No reacti <  8 dils > 8 dils TOTAL
Secundaria. No % No % No % No %
Manifesta tipicas 0 0 13 18 30 41.6 43 59.7
Manifesta atipicas 0 0 2 2.7 7 9.7 9 12.5
Total 0 0 15 20.8 31 43 52 72.2

 

p > 0.05 No saignificativo.
 

Tabla No 9. SÍFILIS PRIMARIA. Manifestaciones clínicas atipicas identificadas.

 

MANIFESTACION ATIPICA.
PARA EL DERMATOLOGO NO %
Fisura Anal 1 1.38
Molestias al coito 1 1.38
MANIFESTACION ATIPICA.
PARA OTRO ESPECIALISTA. NO %
Fisura anal 1 1.38
N = 72
 

Tabla No 10. SÍFILIS SECUNDARIA. Manifestaciones clínicas atipicas identificadas.

 

MANIFESTACION ATIPICA.
PARA EL DERMATOLOGO NO %
Cefalea 1 1.38
Alopecia total 1 1.38
Adenopatias y esplenomegalia. 1 1.38
Macerado interdigital de los pies 1 1.38
Dolor lumbar y hepatomegalia 2 2.70
Astenia y alopecia difusa 1 1.38
Conjuntivitis bilateral 1 1.38
Infección respiratoria aguda. 1 1.38
MANIFESTACION ATIPICA.
PARA OTRO ESPECIALISTA. NO %
Conjuntivitis. 1 1.38
Alopecia total. 1 1.38
Dolor lumbar 1 1.38
Caída difusa del pelo del C. Cabelludo. 1 1.38

N = 72
 

TABLA No 11. Elementos epidemiológicos identificados.

 
CADENA DE TRANSMISION TIPICOS ATIPICOS
 No  No 
CONTACTOS 139  23 
SOSPECHOSOS 44  5 
ASOCIADOS 71  31 
CASOS NUEVOS 48  6 
NUMERO DE CASOS INDICE 61  11 
INDICE GENERAL 4.16  5.36 
INDICE EPIDEMIOLOGICO 0.78  0.54 

 

N = 72

TABLA No 12. Tiempo de evolución entre los primeros síntomas y el diagnostico de la enfermedad.

 

TIPO DE CASO < 15 días > 15 días / 15 y 30  > 30 días
 No % No % No % No %
TITPICO 37 51.3 12 16.6 2 2.7 6 8.3
ATIPICO 0 0 2 2.7 4 5.5 5 6.9
TOTAL 37 51.3 14 19.4 6 8.3 11 15.2

 

Nota. 5  pacientes con SRAL no se incluyen en esta tabla.

 
ANEXO I.
FORMULARIO DE ENCUESTA.
EDAD.                                                                             SEXO.                                          RAZA.

OCUPACIÓN.              
ESCOLARIDAD.                                                                 ESTADO CIVIL.
CONDUCTA SEXUAL.
HETEROSEXUAL.                                     HOMOSEXUAL.                                       BISEXUAL.

MOTIVO DE CONSULTA.
EXAMEN FÍSICO GENERAL. DATOS POSITIVOS.

 

 

EXAMEN FÍSICO DERMATOLOGICO. Especificar numero y localización lesional.
PIEL.

 

MUCOSAS.
ANEXOS CUTÁNEOS.

 

TITULO SEROLÓGICO.
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL PRIMER SINTOMA Y EL DIAGNOSTICO.

DIAGNÓSTICO.
TRATAMIENTO.
COMPLICACIONES INHERENTES AL TRATAMIENTO.

 
ENTREVISTA EPIDEMIOLOGICA.

CONTACTOS.
SOSPECHOSOS.
ASOCIADOS.
CASOS NUEVOS DETECTADOS.

7 abril 2010

Clasificacion de las Ictiosis

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Clasificacion de las ictiosis

PRIMARIAS

Autosomicas dominantes.

ictiosis vulgar

eritrodermia ictiosiforme congenita ampollar

Autosomicas recesivas

ictiosis laminar

eritrodermia ictiosiforme congenita no ampollar

Ligada al cromosoma X

ictiosis neonatal ligada al X

Formas de expresion de la ictiosis neonatal

bebe coloidon

feto arlequin

Sindromes afines a Ictiosis

ictiosis lineal circunfleja

sindrome de netherlan

enfermedad de refsum

sindrome de sjoren larsson

sindrome de kig

SECUNDARIAS

 

Enfermedad de Hansen

Linfomas Hodking

Linfomas no Hodking

Etnico racial

Enfermedades renales (IRC)

Medicamentos (Retinoides por ejemplo)

Autor: dermatologia | Contáctenos
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