Encuentro interactivo de patología digital: «Paciente con lesiones tumorales múltiples»

Posted at — Julio César Hernández Perera — agosto 10th, 2011 — 22:08 under Discusión de caso

Encuentro interactivo de patología digital

Título: «Paciente con lesiones tumorales múltiples»

Fecha de realización: martes 9 de agosto de 2011

Lugar. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (Cimeq)

Dr. Carlos Alfonso Sabatier, Dr. Julio César Hernández Perera (Dr.C.), Dr. José Carlos Ugarte Suárez (Dr.Cs.), Dr. Héctor Conde Cerdeira (Dr.C.)

Presentación

Motivo de consulta: Decaimiento y falta de aire

Historia de la enfermedad: Paciente masculino de 67 años de edad con antecedentes de ser fumador desde hacía aproximadamente 50 años. Fumaba más de 20 cigarrillos diarios. No se recogen otros antecedentes patológicos personales ni familiares de interés. Sin tratamiento medicamentoso conocido.

Acude a nuestro centro, porque mientras trabajaba en un país de América del Sur, comenzó a presentar -aproximadamente 15 días antes de su ingreso en la Institución-, disnea, principalmente a los esfuerzos. Posteriormente se estableció una tos productiva seguida de hemoptisis. Finalmente, se estableció una febrícula vespertina en la última semana.

Por estas razones solicitó recibió atención médica donde se reportó por el médico los siguientes elementos de interés:
• Marcado decaimiento.
• Mucosas hipocoloreadas con íctero ligero.
• Baja saturación de óxigeno en reposo (88%).
• Sistema cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardiaca de 120 latidos/minutos.
• Sistema respiratorio: murmullo vesicular globalmente disminuido con crepitantes en ambas bases pulmonares.

Se le realizaron estudios complementarios de laboratorio e imaginológicos. Los últimos, reportaron la existencia de lesiones pulmonares de aspecto tumoral y se le impuso tratamiento antimicrobiano con levofloxacina.

Por esta razón se trasladó a nuestro país de manera urgente y a su llegada a nuestro centro se recogen iguales elementos, reportados previamente. Se le indicaron complementarios e ingreso hospitalario urgente. A su ingreso, el paciente comenzó a presentar un marcado y rápido deterioro de su estado general, caracterizado principalmente por un compromiso respiratorio importante. Falleció en menos de 24 horas de su ingreso hospitalario.

Estudios complementarios

Tomografía computarizada simple de tórax y abdomen: en el estudio realizado se distinguió la presencia de lesiones de aspecto infiltrativo en ambos campos pulmonares y signos importantes de enfisema pulmonar. Era llamativa la presencia de una lesión grande en lóbulo superior derecho, con tendencia quística -cavitada- que recordaba a las lesiones malignas de pulmón (figuras 1a-1c). En el hígado se pudo comprobar la existencia de lesiones que impresionaban ser de aspecto metastásico. De igual manera, se evidenciaron lesiones osteolíticas en algunas costillas, vértebras y escápula derecha.

20110809-piezafresca-fig-001a-wp Figura 1a

20110809-piezafresca-fig-001b-wp Figura 1b

20110809-piezafresca-fig-001c-wp Figura 1c

Con todos los elementos recogidos desde el punto de vista clínico y los resultados imaginológicos realizados al ingreso del enfermo, se planteó como primer diagnóstico: un cáncer de pulmón con metástasis a distancia (hígado). No se podía descartar que fuera otro tipo de cáncer que haya debutado con lesiones metastásicas en hígado y pulmón, hasta que no se contara con un estudio histológico.

Presentación del patólogo

Pulmón:
Pulmones con enfisema buloso -severo-, con hemorragia difusa y bilateral y en «molde de yeso». El pulmón derecho pesó 1400 g y el izquierdo 1020 g -pesaban casi cuatro veces lo que debe pesar un pulmón normal-. Se evidenciaban pocas partes del pulmón conservadas. Se observaban además algunos nódulos en la superficie de varios tamaños -nódulos subpleurales- (figuras 2a y 2b). Estas alteraciones también eran evidentes al realizar la sección del órgano.

20110809-piezafresca-fig-002a-cg Figura 2a

20110809-piezafresca-fig-002b-cg Figura 2b

Presentaba masas ganglionares intertraqueobronquiales, francamente tumorales. Llamaba la atención el color blanquecino de la infiltración neoplásica. La presencia de una coloración más oscura se correspondía con la existencia de antracosis (figuras 3a y 3b).

20110809-piezafresca-fig-003a-cg Figura 3a

20110809-piezafresca-fig-003b-cg Figura 3b

Las vías aéreas estaban ocupadas por sangre (figura 4).

20110809-piezafresca-fig-004-cg Figura 4

A nivel de la carina, al realizar su sección se observa una discreta alteración de la mucosa bronquial -zona blanquecina en placa-, a nivel del bronquio principal izquierdo. Se pudo comprobar la presencia de un tumor de color blanco, que destruía parte del cartílago bronquial que debía existir a ese nivel. Presentaba además, crecimiento hacia el parénquima pulmonar (figura 5). Hasta este momento, se sospechaba que este era el sitio de origen del cáncer.

20110809-piezafresca-fig-005-cg Figura 5

La histología del tumor (figuras 6a y 6b) se correspondía con un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, donde se encontraba la presencia de perlas córneas y necrosis tumoral.

20110809-piezafresca-fig-006a-cg Figura 6a

20110809-piezafresca-fig-006b-cg Figura 6b

En la histología del parénquima pulmonar llamaba la atención la presencia de un infiltrado linfático-vascular difuso, con presencia de componente hemorrágico importante por daño físico tumoral de las paredes vasculares y los capilares pulmonares. Es un tumor con un patrón muy indiferenciado y de alto grado de malignidad: el patrón de crecimiento no forma trabéculas y no forma glándulas -patrón cincitial- (figuras 7a y 7b).

20110809-piezafresca-fig-007a-cg Figura 7a

20110809-piezafresca-fig-007b-cg Figura 7b

Aparato cardiovascular:
Había existencia de aterosclerosis moderada a nivel de las coronarias, con egrosamiento fibroso de la pared y calcificaciones. No existían lesiones oclusivas. En la aorta abdominal existían menos complicaciones ateroscleróticas, con presencia de placas elevadas, y algunas calcificadas.

Hígado:
Presentaba múltiples lesiones de aspecto metastásico. Pero llamativamente se diferencian desde el punto de vista macroscópico de las lesiones descritas previamente en el pulmón a nivel de los ganglios peritraqueales: son hemorrágicas. En la superficie de sección, se comprobó la presencia de necrosis hemorrágica en las lesiones metastásicas (figuras 8 y 9).

20110809-piezafresca-fig-008-cg Figura 8

20110809-piezafresca-fig-009-cg Figura 9

Estómago:
Presentaba lesiones metastásicas en el estómago con características similares a las reportadas en el hígado: hemorrágicas. La lesión se asocia a conservación de los pliegues gástricos peritumorales, aspecto que lo diferencia de los tumores primarios gástricos (figura 10).

20110809-piezafresca-fig-010-cg Figura 10

Riñones:
Los riñones presentaban metástasis múltiples y bilaterales. De carácter hemorrágico y de diferentes tamaños -la mayor medía 2 cm-. Existía un cálculo en la pelvis renal derecha. En la sección de la lesión tumoral, se observa que los tumores estaban bien delimitados y con componente hemorrágico (figuras 11, 12 y 13).

20110809-piezafresca-fig-011-cg Figura 11

20110809-piezafresca-fig-012-cg Figura 12

20110809-piezafresca-fig-013-cg Figura 13

Bazo:
Existía una metástasis esplénica de similares características: bien delimitadas y de aspecto hemorrágico (figura 14).

20110809-piezafresca-fig-014-cg Figura 14

Páncreas:
En la cola del páncreas tenía una metástasis hemorrágica.

Próstata:
La próstata era dura, aumentada de tamaño, con presencia de nódulos amarillos y muy heterogénea. En el borde de sección se evidenciaban marcadas diferencias en varias zonas, a nivel de su lóbulo izquierdo (figura 15).

20110809-piezafresca-fig-015-cg Figura 15

Desde el punto de vista histológico, se comprobó la presencia de un adenocarcinoma de alto grado de malignidad, con diferentes patrones morfológicos: cribiforme, papilar e indiferenciado (figuras 16, 17 y 18).

20110809-piezafresca-fig-016-cg Figura 16

20110809-piezafresca-fig-017-cg Figura 17

20110809-piezafresca-fig-018-cg Figura 18

Presentaba fenómenos de necrosis intratumoral y permeación linfática (figura 18). Son patrones que alertan de un adenocarcinoma muy agresivo.

Otro elemento de agresividad de este tumor, fue la presencia de infiltración linfática de los ganglios perineurales (figura 19).

20110809-piezafresca-fig-019-cg Figura 19

Desde el punto de vista citológico se demostró la presencia de «núcleos vacíos» (figura 20), con nucléolos prominentes próximos a la membrana nuclear, que a su vez es muy gruesa. Llama la atención la ausencia de delimitación entre una glándula y otra. Estos son patrones de elevada malignidad y se asocian a una elevada diseminación tumoral.

20110809-piezafresca-fig-020-cg Figura 20

En resumen: se puede señalar que hay dos órganos de origen del cáncer -próstata y pulmón-, pero con tres patrones histológicos diferentes:
• Carcinoma escamoso de alto grado de malignidad de origen broncopulmonar.
• Adenocarcinoma prostático de alto grado de malignidad
• Carcinoma pobremente diferenciado de células grandes presentes en las lesiones metastásicas de hígado, bazo y riñón. Con un índice de proliferación muy elevado con fenómenos de invasión física y necrosis hemorrágica

Conclusiones

• Adenocarcinoma prostático patrón de Gleason 9 (alto grado de malignidad).
• Carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de origen broncopulmonar (alto grado de malignidad).
• Carcinomatosis linfático vascular diseminada con toma visceral y ganglionar sistémica (pulmonar, renal, hepática, esplénica, pancreática, gástrica y ósea )
• Metástasis de un carcinoma indiferenciado de células grandes de posible origen prostático.
• Hemorragia pulmonar bilateral severa.
• Enfisema buloso severo. Antracosis pulmonar.
• Enfermedad ateroesclerótica sistémica moderada complicada.
• Congestión visceral generalizada.

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