Clínica patológica del 28 de junio de 2011

Posted at — Julio César Hernández Perera — mayo 30th, 2011 — 11:24 under Discusión de caso

Resumen de historia clínica de fallecido. Clínica patológica

Fecha: martes, 28 de junio de 2011

Lugar: Salón de reuniones de la dirección

Hora: 13:00h

Presenta: Grupo básico de trabajo de la sala I

Fecha de ingreso: 14 de mayo de 2011

Fallecida: 16 de mayo del 2011

  • Motivo de ingreso: falta de aire e inflamación generalizada
  • Historia de la enfermedad actual:

Paciente femenina de 59 años de edad con antecedentes patológicos personales de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y adenoma hepático -diagnosticado por biopsia hepática hace 2 años-, operada un mes antes de su ingreso por una adenopatía axilar izquierda en el hospital «Faustino Pérez». El resultado de la histología fue negativo de malignidad. Una semana después de su egreso hospitalario la paciente comenzó a presentar aumento de volumen de miembros inferiores y superiores, y abdomen, que se incrementaron asociado a falta de aire. Este último síntoma era inicialmente a los medianos esfuerzos para después mantenerse en reposo. Reingresa nuevamente en el hospital antes mencionado donde hubo necesidad de realizarle toracocentesis izquierda y paracentesis con la evacuación de cinco litros -no se aportan otros datos recogidos en el resumen-. Se egresó con el diagnostico de insuficiencia cardíaca congestiva.

Su evolución ulterior no fue la esperada, por lo que se decide su ingreso en nuestro centro para definir diagnóstico y tratamiento.

  • Antecedentes patológicos personales:

Cardiopatía isquémica hace cinco años -tratamiento con Nitrosorbide 2 tableta c/12h.
EPOC hace 5 años
Adenoma hepático diagnosticado en el año 2009.
Insuficiencia cardiaca diagnosticada hace aproximadamente 15 días -tratamiento con furosemida (40mg) 1 tableta diaria.

  • Antecedentes patológicos familiares: nada a señalar
  • Operaciones:

Exceresis de adenopatía axilar izquierda hace aproximadamente un mes

  • Alergia a medicamento: no refiere
  • Hábitos tóxicos: no refiere
  • Interrogatorio por sistema (de interés):

Cardiovascular: disnea aproximadamente un año, a mayores esfuerzos, que aumentaron en el último mes hasta aparecer en el reposo. Aliviaba con la posición de ortopnea.

Edemas en miembros inferiores desde hace aproximadamente un año, de ligera intensidad que mejoraban con el reposo. Hace aproximadamente tres semanas se hicieron generalizados en ambos miembros inferiores hasta la rodilla, abdomen y miembros superiores.

Digestivo: diarreas en número de cuatro a seis, pastosas, con flema, sin sangre asociado a dolor abdominal difuso desde hace cinco meses de un mes de evolución que alternaban con periodos de constipación.

  • Examen Físico (de interés)

• Mucosas: húmedas e hipocoloreadas

• TCS: infiltrado de moderada intensidad en miembros inferiores hasta la rodilla, de fácil godet, apreciándose también infiltrado en ambos miembros superiores a predominio del miembro superior izquierdo.

• Piel: se aprecia cicatriz en región axilar izquierda secundaria a exceresis de adenopatía, sin alteración.

• Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido, abolido en ambas bases, en hemitórax izquierdo hasta el tercio medio, se auscultaban crepitantes en tercio medio de hemitorax derecho. Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto.

• Aparato cardiovascular: latidos rítmicos de buen tono e intensidad, se auscultó soplo II/VI en foco mitral y tricuspídeo. Frecuencia cardiaca: 104 latidos por minuto. Tensión arterial: 110/70 mmHg

• Abdomen: globuloso, depresible, maniobra Tarral positivo, impresiona hepatomegalia de aproximadamente 6 cm, no dolorosa, difícil de precisar sus características por estado del abdomen.

• Sistema neurológico: paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, no focalización neurológica de déficit focal motor o sensitivo.

  • Estudios complementarios

(Traídos por la paciente con la fecha 5/5/2011)
Hb 9,7 g/l
Hto 029
VCM 83,7
HCM24,7
CHCM332

TPc 27 seg.
TPp 36 seg.

plaquetas 165x 109/L

L 7,9×109 /L
P 63
L32
M2
E3

PT 53,4g/L
IgM 1,7
IgA 4,53
IgG 12,9
Glob 32
Albúmina 21,5g/L

TGP: 38,9 UI
LDH: 858 UI
TGO: 30 UI

Líquido pleural (citoquímico): Glicemia 5,7 mmol/L | LDH 204 UI | PT 16,4g/L | FR 0,0

Ecocardiograma: derrame pleural bilateral con restricción del llenado cardiaco y peligro de taponamiento, hipertrofia del ventrículo izquierdo moderada.

TAC de tórax: se observa derrame pleural bilateral a predominio del izquierdo donde se observa una imagen hiperdensa lineal hacia los segmentos posteriores con pinzamiento pleural sugestivo de banda fibrótica.

TAC de abdomen con contraste: hepatomegalia difusa de estructura heterogénea, en lóbulo derecho se observa imagen hipodensa de 91 x 82 mm, con múltiples tabiques gruesos, de densidades entre 25 y 31 UH con captación en la pared, en lóbulo izquierdo no se observa captación del contraste compatible con infiltración grasa. Vesícula, vías biliares, páncreas y bazo sin alteraciones. Riñones con buena eliminación del contraste. El riñón derecho se encuentra rechazado hacia abajo y malrotado. No dilatación del sistema excretor. Se observa abundante líquido en cavidad abdominal.

  • Evolución en su ingreso

15/5/2011 (8pm)
Es valorada por la guardia de medicina por presentar aumento de la disnea después de haber ido al baño, sin variación del examen físico, se le realiza complementario de urgencia:

Hb 10,5 g/L

Plaqueta 242 x 109/L

L 9,9 x 109/L

TPc: 13 seg.
TPp: 16 seg.
TPT-K: 32,0 seg.

Glicemia 7,2 mmol/L

Creatinina 76 mmol/L

TGO: 23 U/L
TGP: 30 U/L
PT: 48 g/L

Albúmina: 14 g/L

Gasometría:
pH 7,37
pCO2 36,1
pO2 113
K 3,6
Na 134
Cl 104

Se indica oxigenoterapia e iniciar tto con albúmina al 20%.

16/5/2011 (8:30am)
La paciente amanece con igual estado, persistiendo la disnea que aumenta con la marcha, persistían los crepitantes en base derecha, abolido el murmullo vesicular en la base izquierda hasta tercio medio donde se auscultaban crepitantes. Se decide aumentar dosis de furosemida, aminofilina, iniciar tratamiento con albúmina.

11:00 am
Se llama a terapia intensiva para valoración del caso y durante el proceder del abordaje de subclavia la paciente presenta un empeoramiento súbito de la disnea con parada respiratoria, se procede a la entubación con éxito siendo trasladada para Cuidados intensivos.

Cuidados intensivos
La paciente se mantiene en agobio respiratorio a pesar de estar entubada y ventilada, con cianosis distal, hipotensa, cae en parada cardiorespiratoria en fibrilación ventricular. Se realizaron maniobras de reanimación durante 45 minutos sin éxito. Se declaró fallecida a las 13:00 h.

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