Nueva York, EE UU, 21 dec. 2011 — ¿Qué fue lo que acaparó los titulares en 2011?
Las opiniones de cardiólogos de diferentes subespecialidades entrevistados por los reporteros de heartwire para conocer cuáles pensaban que eran las noticias más importantes en su campo este último año.
Síndrome coronario agudo
Por Sue Hughes
¿Cuál fue el mayor avance en el tratamiento del SCA en 2011?
Dr. Anthony Gershlick (University of Leicester, Reino Unido): Para mí el mayor avance en 2011 fue el estudio RIFLE, que mostró una gran reducción de la hemorragia y la mortalidad con el abordaje radial en vez del abordaje femoral para la ICP en los pacientes con IMEST.
Creo que la hemorragia es una causa importante de morbilidad y mortalidad y en múltiples estudios se ha demostrado una reducción de la hemorragia en zonas diferentes a la del acceso mediante bivalirudina frente a heparina. Pero este año vimos los primeros datos sólidos reales sobre la reducción de la hemorragia en zonas diferentes a la del acceso con el abordaje a través de la arteria radial. Vimos algunos datos de esto en el estudio RIVAL tanto en el SCA por IMEST como por IMSEST, con la indicación de un mejor efecto en el IMEST. Después, el estudio RIFLE, presentado en el congreso TCT, que se llevó a cabo sólo en pacientes con IMEST, confirmó los datos, con una reducción de 47% en la hemorragia y una reducción absoluta de 4% en la mortalidad.
¿Cómo influirá esto en su ejercicio clínico?
Dr. Anthony Gershlick: Aunque la magnitud de la reducción de la mortalidad puede parecer bastante buena para ser verdad, me gustaría analizar los datos publicados para verificar esto; los resultados del estudio RIFLE me han motivado a utilizar el abordaje radial para la ICP en pacientes con SCA, sobre todo los que presentan IMEST.
Anticoagulación y fibrilación auricular
Por Sue Hughes
Dr. Alexander Turpie (McMaster University, Hamilton, Canadá): Éste ha sido un año excepcional para los nuevos anticoagulantes orales, sobre todo los inhibidores del factor Xa y se obtuvieron datos muy buenos en ROCKET (rivaroxabán) y ARISTOTLE (apixabán) en la FA y en ATLAS (rivaroxabán) en el SCA. Estos fármacos, al igual que dabigatrán, reemplazarán a la warfarina en los pacientes con FA. Son mucho más fáciles de utilizar y tienen una tasa más baja de hemorragia intracraneal. Representan el cambio más importante que he visto en el campo de los anticoagulantes y la fibrilación ventricular.
¿Le preocupan los estudios recientes sobre la aparición de hemorragia con dabigatrán?
Dr. Alexander Turpie: Esto es algo que va a ocurrir cuando se introduzcan nuevos fármacos. Es muy difícil interpretar sin saber cuántas personas lo están tomando, pero sospecho que la hemorragia es sólo la que cabe esperar y probablemente menos que la que observamos con warfarina, lo cual se da por sentado. Sin embargo, hay que tener presente que estos nuevos fármacos son excretados en el riñón y por tanto se ha de tener cautela en pacientes con disfunción renal y en los ancianos. Es necesario mucho aleccionamiento. Sin embargo, creo que estos fármacos traerán consigo una gran reducción en las frecuencias de accidente cerebrovascular, puesto que una quinta parte de todos los accidentes ocurren en pacientes con FA y un mucho mayor número de pacientes con FA recibirán ahora anticoagulación eficaz.
Dr. Gregory Lip (University of Birmingham, Reino Unido): Además de los nuevos anticoagulantes, en 2011 también hemos logrado comprender mejor las calificaciones de riesgo en el accidente cerebrovascular, lo cual trae de la mano un enorme cambio en la forma en que identificamos a los pacientes con indicaciones para la anticoagulación.
Dr. Gregory Lip: Los datos hasta este año han demostrado que sólo un factor de riesgo de accidente cerebrovascular representa indicación para la anticoagulación en un paciente con FA. Así que nos estamos alejando de sólo tratar de identificar a los pacientes con FA con alto riesgo y comenzarles a administrar warfarina, ahora hacia tratar de identificar a los pacientes con bajo riesgo sin ningún otro factor de riesgo que no necesiten anticoagulación y a utilizar en todos los demás un anticoagulante.
¿Ayudarán los nuevos anticoagulantes orales?
Dr. Gregory Lip: Ayudarán enormemente. Cuando sólo contábamos con warfarina, buscábamos pretextos para no utilizarla y había un concepto equivocado de que el ácido acetilsalicílico era una alternativa aceptable. Nuevos datos demuestran que el ácido acetilsalicílico no tiene ninguna utilidad en la FA y hay más pruebas a favor de la anticoagulación en el paciente con riesgo medio. Así que «se trata de anticoagulantes para todos excepto los que tienen el menor riesgo de accidente cerebrovascular». Esto ha estado avanzando por algún tiempo, pero se ha convertido en noticia importante este año.
Genética/genómica
Por Lisa Nainggolan
Dr. Eric Topol (Scripps Clinical Research Institute, La Jolla, CA, EE UU): Hay un descubrimiento que modificó mi ejercicio clínico y es la demostración de que el gen de la fibrilina-1 en el aneurisma aórtico y las válvulas bicúspides es el mismo que el del síndrome de Marfan. Esto tiene enorme importancia práctica; es algo que todos pensábamos que podría ser el caso pero era muy importante demostrarlo pues esto tiene repercusiones inmediatas en el tratamiento, el empleo de losartán en el síndrome de Marfan, por ejemplo, y hay la posibilidad de la detección sistemática mediante genómica.
¿Qué diría con respecto al campo de la genómica en general?
Dr. Eric Topol: Gran parte de la investigación en genómica reciente, según se resaltó en un análisis que realizaron O’Donnell y Nabel y que se publicó en NEJM, ha sido de carácter académico, no tiene todavía repercusión clínica. No creo que hayamos avanzado mucho con respecto a donde estábamos. El empleo de la genotipificación para la respuesta al clopidogrel todavía dista mucho de ser un procedimiento sistemático en quienes se implantan endoprótesis.
Insuficiencia cardíaca
Por Steve Stiles
¿Cuál fue el avance más importante en IC este año?
Dr John R. Teerlink (San Francisco Veterans Affairs Medical Center, CA): En lo referente al avance más importante en este año diría que de hecho no hubo ninguna gran novedad, pero sí adelantos crecientes en varios campos. El estudio RAFT brindó apoyo adicional el empleo dirigido de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. En la insuficiencia cardiaca aguda, se abordaron dos temas importantes con la publicación de ASCEND-HF (nesiritida) y DOSE (esquemas de diuréticos) y surgieron tratamientos farmacológicos interesantes, como omecamtiv mecarbil. En la vigilancia de pacientes, los resultados positivos de CHAMPION, un enfoque mucho menos invasivo para la vigilancia hemodinámica implantable, se refinan con los hallazgos de TARGET, en el que un algoritmo de notificación del paciente no resultó útil. El advenimiento de los nuevos anticoagulantes (dabigatrán y rivaroxabán) representa la base para la investigación futura del papel de estos fármacos en la insuficiencia cardiaca, sobre todo si los resultados del estudio WARCEF brindan respaldo. Los dispositivos de apoyo cardiaco han tenido avances considerables gracias a los múltiples estudios y resultados emergentes del registro INTERMACS y los dispositivos más nuevos, como HeartMate 2.
¿Cuál fue el estudio más importante en terapéutica?
Dr John R. Teerlink: Tenemos todos los subestudios de EMPHASIS-HF [eplerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica leve] que se dieron a conocer este año. Es un estudio decisivo que llena un vacío entre RALES [insuficiencia cardiaca clase 3-4 de la NYHA] y EPHESUS [disfunción del VI después de IM] con respecto al uso de antagonistas de la aldosterona en la disfunción del VI y la insuficiencia cardiaca. En EMPHASIS-HF, el tratamiento con eplerenona redujo 37% el riesgo de muerte cardiovascular o de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Sus subestudios mostraron que en el estudio la eplerenona beneficiaba notablemente a una gama de subgrupos de pacientes con alto riesgo, como diabéticos, los muy ancianos y las personas con FEVI <30% o disfunción renal, y mostraron que el fármaco suprimía la aparición de nuevos episodios de fibrilación auricular.
Hipertensión
Por Lisa Nainggolan
Dr. Alan H. Gradman (Temple University School of Medicine, Pittsburgh, PA, EE UU): Estamos viendo un mucho mayor uso de la politerapia y de la politerapia inicial en la hipertensión y esta es una tendencia constante que creo se ha acelerado este año.
Ahora se hace hincapié en aplicar los resultados de los estudios clínicos al ejercicio clínico, de manera que está aumentando la estabilización de la tensión arterial (TA) de toda la población en vez de demostrar un aspecto científico. En ese sentido, la politerapia y la politerapia inicial son muy importantes porque permiten más reducción de la TA y hacen que las personas a alcanzar más rápido su objetivo y también es un ahorro de recursos, en el sentido de que se reduce el número de consultas y cuestiones de ese tipo.
¿Y qué otra cosa importante está ocurriendo en el campo de la hipertensión?
Dr. Alan H. Gradman: El tema más importante en la actualidad, ciertamente en el ámbito académico, son los objetivos en la TA ¿A dónde vamos con éstos? Todo el debate que se intensificó por el estudio ACCORD con respecto a los resultados en la diabetes y, desde luego, el retraso en JNC8 sólo ha exacerbado esto, ha sido un tema crítico. Desde luego, los del comité del JNC8 están trabajando muy duro para tratar de analizar las cosas desde el punto de vista estadístico.
¿Cómo influye esto en la politerapia?
Dr. Alan H. Gradman: Van de la mano, cuanto más bajos sean los objetivos, más combinaciones se necesitan. Es una enorme diferencia por lo que respecta a cuántas personas necesitan siquiera tratamiento y cuánto tratamiento necesitan. Este es el factor más importante por lo que respecta a las repercusiones en el futuro.
Diagnóstico por la imagen
Por Reed Miller
Dr. James Min (Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA): Veo todo esto con mis propios prejuicios, pero el estudio de nuestro grupo DISCOVER FLOW fue lo más importante este año con respecto al diagnóstico por la imagen. Fue el primero de su clase en aplicar la dinámica computacional del líquido aplicada a las imágenes de la arteria coronaria y por primera vez pudimos simular en la computadora elementos de fisiología, presión y flujo. Esto modificará considerablemente el panorama… Nunca se había realizado antes.
El Dr. Min también resaltó el registro actual EUROCMR y los adelantos en imágenes de resonancia magnética potenciadas en T2 como avances importantes en 2011. La capacidad de las imágenes potenciadas en T2 para detectar hemorragia intermiocárdica después del infarto de miocardio con elevación de ST «es considerable debido a que puede modificar el ejercicio clínico. Si podemos determinarlo, después de un infarto de miocardio, las personas con hemorragias intracardiacas considerables, será una enorme diferencia en modalidades como el tratamiento con dos inhibidores de la función plaquetaria».
Dispositivos cardíacos implantables
Por Steve Stiles
¿Cuál fue el avance más importante este año en el control del ritmo mediante dispositivos?
Dr. Brian Olshansky (University of Iowa Hospitals, Iowa City): Diría que el registro de datos con monitorización transtelefónica y su utilidad para ayudar a la toma de decisiones clínicas, ya está allí. Se presentaron o se publicaron varios estudios sobre este tema este último año, analizando la “morbilidad” de la fibrilación auricular, que suele ser asintomática y sus desenlaces. Y al parecer, al menos según los datos de vigilancia, existe una fuerte relación entre la presentación de FA y su morbilidad y los episodios tromboembólicos, los episodios de insuficiencia cardiaca y la mortalidad total en pacientes con marcapasos [cardioversores-desfibriladores implantables] CDI, y sobre todo en la terapia de resincronización cardiaca [TRC].
En el estudio ALTITUDE, en el cual se hizo seguimiento a los pacientes mediante el sistema de monitorización LATITUDE [Boston Scientific], el riesgo de desenlaces insatisfactorios fue mayor en los pacientes con TRC que tenían FA que en los que no tenían FA. Una de las causas de esto puede estar relacionada con el porcentaje de electromarcación biventricular, que posiblemente es menor en pacientes con FA episódica o crónica. De hecho, tanto en los pacientes con como sin FA, hubo una relación directa entre la electromarcación biventricular superior o inferior a 98,5% y la supervivencia.
También se dio a conocer el estudio TRENDS, que incluyó a pacientes con un dispositivo implantable que permite detectar la morbilidad de la fibrilación auricular. Si bien existe una relación entre esa morbilidad y los episodios tromboembólicos, un subestudio demostró que no necesariamente es una relación temporal, lo que significa que no se comprende bien el mecanismo inherente a estos episodios.
¿De qué manera influyen estos estudios en su ejercicio clínico?
Dr. Brian Olshansky: Algunos de estos datos son realmente importantes para la forma en que decidimos tratar a nuestros pacientes. Podemos utilizar la monitorización a distancia para determinar la necesidad de anticoagulación o para la ablación del nodo auriculoventricular (AV) o para ajustar la programación del dispositivo y al hacerlo esperamos reducir el riesgo de hospitalización e insuficiencia cardiaca. La telemonitorización de la TRC y otros dispositivos se están utilizando de una manera cotidiana y hay quienes dirían que están revolucionando el ejercicio de la electrofisiología.
¿Cuáles avances considera que nos depara el futuro en este campo?
Dr. Brian Olshansky: La patogenia de la FA asintomática se está convirtiendo en un tema candente en los pacientes que se han sometido a ablación para eliminar la FA y un tema muy interesante para quienes llevamos a cabo la monitorización. ¿Qué significa? ¿Qué hacer al respecto?
Cardiología intervencionista
Por Shelley Wood
¿Cuáles fueron las principales novedades en cardiología intervencionista en 2011?
Dr. Christopher White (Ochsner Medical Center, New Orleans, LA): Desde luego, el abordaje percutáneo para el tratamiento valvular logró enormes avances este año. El segundo tema importante fue un documento que se derivó del estudio de endoprótesis de la carótida, CREST. Catorce asociaciones médicas, incluidas las de cirujanos, neurólogos y cardiólogos, todas se reunieron y se pusieron de acuerdo y cantaron Cumbayá y convirtieron la endoprótesis de la carótida en pacientes con riesgo promedio en una indicación del nivel 1. Muchos pensamos que esto nunca ocurriría.
¿Y qué hay del debate en torno a la conveniencia del procedimiento y el que se hayan implantado endoprótesis innecesarias?
Dr. Christopher White: Hay algunas manzanas podridas en toda canasta y desde luego reconocemos que no hay justificación para esto. Sin embargo, lo importante es que nos gustaría limpiar nuestra propia casa… Si todo hospital en Estados Unidos participara en el estudio ACE, detectaríamos a nuestros propios chicos malos y nos encargaríamos de impedirles que lo hicieran de nuevo.
¿Y cuál será lo próximo más importante en 2012?
Dr. Christopher White: El estudio de ablación de nervio renal SYMPICITY es preliminar, pero se le ven buenas perspectivas. ¿Pueden imaginarse cómo sería el mundo si la población de pacientes con hipertensión idiopática no tuviese que consumir miles de millones de dólares en fármacos que no quieren tomar? Si puedo tratar a una persona de 40 años y evitar que necesite 40 años de medicación, estamos hablando de un enorme cambio.
Lípidos
Por Michael O’Riordan
Dr. Sekar Kathiresan (Massachusetts General Hospital, Boston): A mi entender, el estudio más importante fue AIM-HIGH [que no demostró ninguna ventaja de la niacina junto con el tratamiento mediante estatinas en pacientes con un antecedente de ECV].
El motivo de que me parezca un avance importante es porque tenemos medicamentos que mejoran las pruebas de laboratorio y muchos se utilizan basándose en el hecho de que mejoran las cifras, pero esto no necesariamente significa que se reducirá el riesgo de enfermedad.
En este caso, la niacina se ha estado utilizando por mucho tiempo, pero los datos clínicos indican que el administrar niacina aparte de mejorar las pruebas de laboratorio es muy mínimo. Hemos contado con este fármaco, sin mucha evidencia clínica, y al mismo tiempo se comercializa con gran intensidad y se utiliza ampliamente debido a que tiene muchos efectos favorables. Logra que las cifras se vean mejor: reduce los triglicéridos, disminuye las LDL y aumenta el colesterol de las HDL.
¿Tendrá esto una repercusión en su ejercicio clínico?
Mi enfoque siempre ha sido en pacientes con arteriopatía coronaria establecida, para la prevención secundaria, recetar una estatina. Si sus LDL están dentro del objetivo, pero su colesterol de las HDL está bajo y los triglicéridos están un poco elevados, mi enfoque ahora mismo, en general, es no hacerles nada. Hay muchos médicos, pese a la falta de datos convincentes, que utilizarían un fibrato o una niacina, pero en lo personal no soy partidario de esa práctica.
Prevención
Por Michael O’Riordan
¿Cuál es el máximo avance en este campo en 2011?
Dr. Brendan Everett (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA): Hubo el ruido habitual de los estudios epidemiológicos satisfactorios que muestran que el comer bien y el hacer ejercicio reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Estos estudios no están designados con acrónimos que se peguen, de manera que se pasan por alto, pero creo que a largo plazo, a un nivel de la población, el modificar la conducta, los hábitos de alimentación y la forma en que logramos que los pacientes realicen actividad física, probablemente sea uno de los aspectos más importantes que como cardiólogos necesitamos hacer desde el punto de vista de la salud pública.
Otro mensaje para la salud pública es que realmente contamos con un gran número de tratamientos muy eficaces para la prevención primaria y secundaria que simplemente no se están utilizando bien. Creo que el estudio Epidemiología Rural y Urbana Prospectiva (PURE) del Dr. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON, Canadá) es realmente un buen ejemplo de esto. Incluso en los países ricos, las recetas de estatinas, que se pensaría que se acercan al 100% en personas que han tenido un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio, la cifra es de apenas 66,5%. Esto realmente me sorprende. Y desde luego, las cifras fueron incluso más bajas en países menos ricos.
heartwire: También seleccionó el estudio MI FREE (Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation) dirigido por el Dr. Niteesh Choudhry (Harvard University, Boston, MA, EE UU), que muestra que si los seguros ponen a disposición de los pacientes sin costo medicamentos para la prevención secundaria, estos datos muestran que hay alguna mejora en el cumplimiento y una reducción de los desenlaces.
Dr. Brendan Everett: Aún así, los datos demuestran que estos medicamentos que salvan vidas no es casi lo que debieran ser.
Cirugía
Por Reed Miller
Dr. Grayson Wheatley (Arizona Heart Institute, Phoenix, EE UU): Desde un punto de vista quirúrgico, la aprobación de la válvula cardiaca percutánea en Estados Unidos y la comunicación de datos de muchos estudios, incluido el estudio PARTNER, creo que fue realmente un suceso decisivo. Para los cirujanos estadounidenses representa un cambio de paradigma en la forma en que se atenderá a los pacientes con cardiopatía valvular, Tendrá una enorme repercusión en el campo de la cirugía. Muchos pacientes que podrían estarse operando no se operarán. Se les aplicará el enfoque basado en el catéter. Realmente es un reto para los cirujanos involucrarse en terapias mínimamente cruentas basadas en catéter que tradicionalmente no han aceptado en el pasado. Será un estímulo para nosotros evolucionar hacia una serie de habilidades más diversificada.
La cirugía aórtica ha tenido un cambio importante este año con un gran interés en relación con el arco aórtico de una manera innovadora y hay mucho por hacerse con las terapias híbridas en las que se utiliza un injerto de endoprótesis en combinación con la reparación quirúrgica. Esto es un tema muy candente y cada vez más analizado.
Dr. Timothy Gardner (Christiana Care’s Center for Heart & Vascular Health, Wilmington, DE, EE UU): Otro caso es «los informes persistentes del estudio SYNTAX. Comunicaron los resultados a cuatro años y desde la perspectiva del cirujano cada vez resulta más claro que hay una categoría de pacientes con arteriopatía coronaria que claramente tienen mejor evolución con la intervención quirúrgica».
Fuente: http://www.theheart.org
(Artículo original en inglés, heartwire)
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