Por Lic. Alexei Suárez Rivero y Dra. Nadia Sánchez Torres
Perfusionista y Cardióloga. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Casi desde el inicio de la llamada era moderna de la reanimación cardiopulmonar, la ventilación por presión positiva –cualquiera de sus métodos boca a boca o boca-nariz, etc.–, ha acompañado a las compresiones torácicas externas como parte de las maniobras empleadas para restaurar la circulación y la actividad cardíaca a la normalidad. Paulatinamente hemos asistido en los últimos 10 años a la perdida de la importancia de la ventilación dentro de estas maniobras. Todos recordamos hace apenas algunos años cuando la recomendación era de realizar dos ventilaciones por cada 5 compresiones torácicas. Este patrón se ha ido modificando hasta la actualidad donde lo recomendado es intercalar dos ventilaciones por cada 30 compresiones.
Mucho se ha investigado en cuanto al manejo del síndrome post-parada, así como acerca de la utilidad del empleo de desfibriladores automáticos en las paradas cardíacas extrahopitalarias por parte del personal no paramédico. Sin embargo recientemente se le ha prestado un interés particular a las bases y principios elementales de la reanimación cardiopulmonar y los resultados de las investigaciones, basadas fundamentalmente en estudios experimentales de laboratorio realizados en animales, han contribuido a la pérdida del protagonismo de la ventilación en dichas maniobras. Algunas de las realidades demostradas en esos estudios y otros son:
1. La interrupción de las compresiones torácicas disminuyen la presión de perfusión coronaria y por tanto el flujo sanguíneo miocárdico.1
2. El empleo de hiperventilación pulmonar aumenta la mortalidad. Esto se presume que se deba tanto a la interrupción de las compresiones torácicas1 como a la obstaculización del retorno venoso debido al aumento de las presiones intratorácicas durante la fase inspiratoria de la ventilación.2
3. A pesar de que la American Heart Association recomienda en sus últimas guías que en el protocolo 30:2 no deben emplearse más de 1,5 a 2 segundos por cada ventilación, lo cierto es que incluso el personal entrenado tiende a consumir un promedio de 16 segundos.3
Estos resultados y la evidencia obtenida de estudios observacionales en el campo del “emergencismo” han hecho que la American Heart Association abogue por la resucitación de “sólo compresiones”4 en las reanimaciones extrahospitalarias llevadas a cabo por personal no entrenado.
Por otra parte la no interrupción de las compresiones torácicas, a pesar de incrementar la circulación sanguínea sistémica y coronaria, tiene un costo en cuanto a la oxigenación de la sangre circulante. Algunos estudios experimentales en animales han reportado beneficios, más que justificados, del método clásico sobre la reanimación de “sólo compresiones” en modelos de parada cardíaca de etiología respiratoria.5 La parada cardiorrespiratoria obedece a causas heterogéneas y aunque la etiología cardiovascular es la más frecuente, otras como las respiratorias o las de origen mixto son factores contribuyentes importantes. La patofisiología de cada parada es dinámica y la importancia de la oxigenación puede tener un papel más o menos importante en relación con ella.
La prestigiosa revista The New England Journal of Medicine publicó el pasado mes de julio, dos artículos ―uno realizado en Suecia y otro en Estados Unidos―, que precisamente, ponen el dedo sobre la llaga.
El primer estudio que se titula “Compressions-Only CPR or Standart CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest”, aprovecha el papel que juegan los centros despachadores de emergencias médicas, en dar orientaciones a las personas que llaman solicitando ayuda para tratar a posibles víctimas de paradas cardíacas, antes de la llegada de los equipos paramédicos.
La investigación realizada en Suecia involucró a 3 809 pacientes de los cuales 1 036 ―que cumplieron los criterios de inclusión―, fueron prospectivamente aleatorizados a recibir resucitación de “sólo compresiones” (466 pacientes) o resucitación estándar (575 pacientes). Esto se logró a través de los despachadores que recibían las llamadas de testigos presenciales de presuntas paradas cardíacas. Los propios despachadores se aseguraban, mediante interrogatorio y entre otras cosas, que los pacientes cumplían con los criterios de inclusión, que nadie en la escena hubiera comenzado las maniobras de reanimación y que la persona que realizaba la llamada desconociera como realizar las dichas maniobras. Entonces se les daban instrucciones a las personas para que realizaran una reanimación estándar o una sin ventilaciones. El estudio se inició antes de que las nuevas guías cambiarán el protocolo –establecido con anterioridad–, de 2 ventilaciones por cada 15 compresiones, por el de 2 por cada 30, así que los autores decidieron mantener la relación 15:2 durante el resto del estudio.
La meta primaria del estudio fue comparar la sobrevida a los 30 días entre ambos grupos, mientras que la secundaria fue la sobrevida al primer día. También se evaluaron el primer ritmo cardíaco registrado y su relación con la sobrevivencia a ser dado de alta.
Resultados del Estudio:
El análisis primario del estudio mostro un índice de sobrevivencia a los 30 días del 8,7% en el grupo que recibió sólo compresiones, mientras que para el grupo de RCP estándar fue de 7,0% (intervalo de confianza del 95%, p=0,29). El 24% de los pacientes que recibieron sólo compresiones sobrevivió el primer día mientras que sólo el 20,9% lo hizo para el grupo de RCP estándar.
No existieron diferencias significativas entre las otras metas secundarias del estudio. Al analizar los subgrupos en relación a la sobrevivencia al primer día y a los 30 días tampoco se hallaron diferencias significativas. La meta primaria no varió con la edad (p=0,50), el intervalo de tiempo entre la llamada y la llegada del primer emergencista a la escena tampoco afecto esta variable (p=0,95). De igual modo se comportó el primer ritmo cardiaco registrado (p=0,99). El ajuste de las características basales tampoco afectó los resultados.
Conclusiones:
En este estudio prospectivo aleatorizado, que se enfocó en los pacientes con paradas cardíacas extrahospitalarias presenciadas, no se hallaron diferencias significativas en la sobrevivencia, cuando los despachadores dieron instrucciones de realizar reanimación cardiopulmonar de sólo compresiones torácicas o estándar, antes de la llegada de los equipos de emergencia. Por otra parte los autores concluyen que sus resultados contribuyen a apoyar la hipótesis de que la reanimación cardiopulmonar de sólo compresiones, que es un método sencillo y fácil de aprender, debe ser considerada el método de elección a emplear por los socorristas con poca experiencia hasta la llegada del personal entrenado.
Referencia principal al estudio:
Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, et al. Compression-only CPR or standart CPR in out of hospital cardiac arrest. N Eng J Med. 2010; 363:434-42.
El segundo artículo, titulado “CPR with chest compression along or with rescue breathing”, constituye los resultados del estudio DART (Dispatcher-Assisted Resuscitation Trial). Esta investigación se realizó en comunidades con una respuesta muy rápida de los sistemas de emergencias. Se emplearon tres sistemas de emergencias: King County Emergency Medical System (Washington State, USA); Thurston County Emergency Medical System (Washington State, USA), y el London Ambulance Service (England, UK). En los tres sitios seleccionados para el estudio, las personas se comunicaron telefónicamente con el servicio de emergencia donde un despachador les dio instrucciones, de modo aleatorio, para que realizaran RCP de sólo compresiones o de compresiones con ventilación intercalada.
El estudio involucró, entre junio del 2004 y abril del 2009, a 5 525 pacientes con sospecha de parada cardíaca, de estos 1 941 (35%) cumplieron los criterios de inclusión. Se excluyeron aquellos en los que la causa primaria presumible fue otra diferente de la cardíaca (asfixia, trauma, ahogamiento, etc.), aquellos pacientes menores de 18 años, los que las maniobras se habían iniciado antes de la llamada al centro de emergencias, así como los que a la llegada del personal de emergencia fueron hallados con signos de muerte irreversible o por el contrario inconscientes pero sin parada cardíaca.
El objetivo principal fue valorar la sobrevivencia al alta hospitalaria. Los secundarios fueron: valorar el regreso de la actividad espontánea al final de la atención brindada por los paramédicos del servicio de emergencia y el estado neurológico en el momento del alta.
Resultados
De los 1 941 pacientes que se incluyeron en el estudio, el 70% tuvo paradas cardíacas de causa cardiovascular. Poco menos de la mitad de las paradas fueron presenciados (855) y cerca de un tercio presentaron un ritmo cardíaco con indicación de desfibrilación (623). El tiempo medio de respuesta de los equipos de emergencia fue de 6,5 minutos. En cuanto al objetivo primario del estudio, no se pudieron constatar diferencias significativas en la sobrevida de los pacientes al alta hospitalaria entre ambos grupos (12,5% para los de RCP “sólo compresiones” vs. 11% para los de RCP estándar. p=0,31). Un comportamiento similar se observó en la proporción de paciente con estado neurológico favorable en el momento del alta (14,4% “RCP solo compresiones vs. 11,5% RCP estándar, p=0,13).
El análisis de los subgrupos produjo, a su vez, información interesante. Dentro del grupo de individuos con parada cardíaca de etiología cardiovascular primaria se halló una tendencia hacia un mayor porciento de pacientes que sobrevivieron hasta ser dados de alta (15,5% vs. 12,3 con respecto a los paros de otras etiologías, p=0,09). También se registró un mayor porciento de pacientes con estado neurológico favorable en el momento del alta dentro de este grupo (18,9% vs. 13,5%; p=0,03).
Un hallazgo interesante fue el comportamiento de la sobrevida de los pacientes con paro cardíaco de otras causas diferentes a la cardiovascular. En el grupo de RCP de “solo compresiones” la misma fue del 5,0% mientras que en el grupo de RCP estándar fue del 7,2% (p=0,29). Este hecho está en consonancia con los resultados de algunos estudios experimentales y apoya la hipótesis del papel importante de la ventilación en los paros cardiorrespiratorios de etiología mixta.
Conclusiones
El estudio finalmente concluye que las instrucciones dadas por los despachadores a los rescatistas acerca de realizar maniobras de RCP de “solo compresiones” o la RCP estándar (15:2) no incrementó la sobrevivencia de los pacientes de modo general. Sin embargo existió un comportamiento, con mejoría significativa de este parámetro, en el subgrupo de pacientes con parada cardíaca de causa cardiovascular, a favor de la RCP de “solo compresiones”.
Referencia principal del estudio:
Thomas D.R, Carol F, Linda C, Rachael T.D., Cindy H., Jennifer I., et al. CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing. N Eng J Med. 2010;363:423-33.
Consideraciones finales:
En estos estudios se exponen razones soportadas por sus resultados y análisis estadísticos que favorecen a la RCP de solo compresiones en las paradas cardíacas presenciadas de causa cardiovascular, cuando esta es realizada en el medio extrahospitalario y por personal no entrenado. Sin embargo algunos aspectos del análisis de estas investigaciones han avivado mi interés:
El primer punto a tener en cuenta es el tiempo de respuesta de los equipos de emergencia, que en el caso del primer estudio analizado no se declara, pero en el caso del segundo fue de apenas 6,5 min. Sería interesante comparar estos resultados si la llegada del personal se prolongara por espacio de 10 minutos o más mientras se mantienen las maniobras de RCP con solo compresiones torácicas. Por otra parte en el medio hospitalario donde habitualmente existe personal altamente calificado y entrenado en las maniobras de RCP la mitad de los argumentos que favorecen el empleo de este método carecería de soporte. Un último aspecto lo constituye el hecho de que en ambos trabajos emplearon el protocolo de reanimación de 2 ventilaciones por cada 15 compresiones, en la actualidad las guías recomiendan una relación de 30:2, lo cual le confiere un papel primordial a las compresiones torácicas, a la vez que le resta protagonismo a ventilación, cabría cuestionarse si los resultados serían los mismos con este último protocolo, incluyendo aquellos observados en los subgrupos estudiados.
Referencias:
1. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:2525-30.
2. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation.
Circulation 2004;109:1960-5.
3. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M, et al. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support. Skill acquisition at bronze stage. Resuscitation. 2000;45:7-15.
4. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD.Hands-only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experienceout-of-hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency CardiovascularCare Committee. Circulation 2008;117:2162-7.
5. Berg RA. Role of mouth-to-mouth rescue breathing in bystander cardiopulmonary resuscitation for asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 2000;28:Suppl:N193-N195.
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