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Jueves 2 / Junio / 2011

PARTNER A: el ACV con TAVI parece corresponder a la densidad arterioesclerótica como riesgo inicial

Archivado en: valvulares — cardiocirugia — Junio 2nd, 2011 — 22:15

Philadelphia, PA, EE UU — Nuevos detalles sobre las complicaciones neurológicas de los pacientes con alto riesgo en el estudio de implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) de PARTNER A muestran que fue bajo el riesgo de accidente cerebrovascular mayor tanto con la valvuloplastia quirúrgica como con la TAVI utilizando la válvula Sapien (Edwards Lifesciences) y que el riesgo de episodios neurológicos al parecer se corresponde con la densidad arteriosclerótica global de los pacientes.

El Dr. Craig Miller (Stanford University, CA) presentó el análisis tan esperado de los datos sobre las complicaciones neurológicas de la cohorte del estudio PARTNER A aquí en el Congreso Anual de la American Association of Thoracic Surgery 2011.

Los resultados principales del estudio PARTNER A, presentados en las Sesiones Científicas del American College of Cardiology 2011 en Nueva Orleans el mes pasado, mostraron que la TAVI no era inferior a la aortoplastia valvular quirúrgica en cuanto al criterio de valoración de mortalidad por todas las causas en pacientes considerados aptos para el tratamiento quirúrgico, pero que las complicaciones neurológicas eran más frecuentes con la TAVI, tanto a 30 días como en el seguimiento a un año.

Los resultados de la cohorte B de PARTNER, en que se evalúa la TAVI frente al mejor tratamiento farmacológico en pacientes no operables, fueron presentados en el Congreso de 2010 de TCT.

En el estudio PARTNER A, en que se incorporó a pacientes operables, se estratificó primero a los enfermos tomando en cuenta si tenían indicaciones para una intervención transfemoral percutánea completa, basándose en la valoración conjunta por un equipo de intervencionistas y cirujanos. De tener indicaciones, se aleatorizaban para someterse a un procedimiento de TAVI transfemoral (244 pacientes) o intervención quirúrgica (248 pacientes). Los que se consideraban no adecuados para el procedimiento transfemoral eran aleatorizados para recibir una válvula aórtica transcatéter a través de la vía de acceso transapical (104 pacientes) o para someterse a la valvuloplastia tradicional.

Complicaciones neurológicas según tipo

En los nuevos datos que presentó esta mañana, el Dr. Miller mostró el desglose de complicaciones neurológicas en PARTNER A. En general, 58% de las complicaciones neurológicas que presentaron los pacientes con TAVI y 69% de las complicaciones que ocurrieron en los sometidos a intervención quirúrgica fueron accidentes cerebrovasculares mayores. En el grupo con TAVI, 26% de las complicaciones fueron ataques isquémicos transitorios y 16% fueron accidentes cerebrovasculares leves. En los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, 25% de las complicaciones fueron ataques isquémicos transitorios (AIT) y 6% fueron accidentes cerebrovasculares leves.

Por lo que respecta al momento de la presentación, la mayor parte del riesgo de lesión neurológica ocurrió en los primeros 30 días después del procedimiento y por lo menos en el grupo considerado apto para un procedimiento transfemoral, las tasas de complicaciones neurológicas a 30 días fueron notablemente superiores en el grupo con TAVI que en el grupo con tratamiento quirúrgico.

Episodios neurológicos en el grupo apto para el procedimiento transfemoral del estudio PARTNER A (análisis según se trataron)

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En un análisis en que se evaluó sólo a los pacientes no aptos para el procedimiento transfemoral, las complicaciones neurológicas fueron más frecuentes en aquellos con TAVI que en los sometidos a tratamiento quirúrgico, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Episodios neurológicos en el grupo de pacientes no aptos para el procedimiento transfemoral en PARTNER A (análisis según se trataron)

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Sin embargo, el Dr. Miller hizo hincapié en que el riesgo de un accidente cerebrovascular mayor a 30 días era escaso y estadísticamente similar a los de la TAVI y del tratamiento quirúrgico: 2,3% en los pacientes con tratamiento quirúrgico y 3,8% en los pacientes con TAVI en la cohorte global de PARTNER A (p = 0,25). Entre los pacientes aptos para el procedimiento transfemoral, las tasas de accidente cerebrovascular importante a los 30 días fueron 1,4% en caso de tratamiento quirúrgico y 2,5% en los pacientes con TAVI (P = 0,37).

El Dr. Miller y sus colaboradores también analizaron las características iniciales asociadas a las complicaciones neurológicas subsiguientes. Como lo mostró aquí el Dr. Miller, los pacientes con TAVI que tenían estenosis aórtica grave, según se determinó por el índice del área de la válvula aórtica, tenían el máximo riesgo para un episodio neurológico en el primer mes después de sus procedimientos. Luego de la fase de riesgo inicial, los pacientes con más riesgo fueron los que desde el principio no eran aptos para el procedimiento transfemoral. Cabe hacer notar que estos individuos tenían una densidad arteriosclerótica mayor que los aptos para el procedimiento transfemoral, según se puso de manifiesto en las tasas más altas de vasculopatía periférica y las tasas más altas de tratamiento quirúrgico previo de la arteria carótida.

Otros factores de riesgo para los episodios neurológicos subsiguientes fueron el antecedente de accidente cerebrovascular reciente o AIT e insuficiencia cardiaca más grave.

El Dr. Miller terminó diciendo: «La frecuencia de episodios neurológicos más alta observada en el grupo de pacientes «no aptos para el procedimiento transfemoral» reflejó el tipo de pacientes y no se relacionó con los procedimientos de TAVI transapical o quirúrgicos en sí».

(Artículo original en inglés, heartwire; 9 may. 2011)

Fuente:http://www.theheart.org/article/1223779.do

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Domingo 27 / Marzo / 2011

Insuficiencia mitral asintomática: ¿Seguimiento clínico o cirugía?

Archivado en: valvulares — cardiocirugia — Marzo 27th, 2011 — 22:17

Por Dr. Javier G. Castillo

Miembro del Cuerpo Docente de Cardiología,

Hospital Mount Sinai, Ciudad de Nueva York, EE. UU

The Heart.org/ Caso Clínico 

Los doctores Javier Castillo y David Adams analizan de forma crítica las principales guías de práctica clínica en cuanto al difícil y polémico manejo de pacientes con insuficiencia mitral asintomática. Además, durante la entrevista, Adams nos propone un interesante ejercicio presentando a dos pacientes que a día de hoy serían referidos inadecuadamente en más de un 50% de los casos.

El manejo clínico de los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral (IM) severa, generalmente en el contexto de lesiones primarias degenerativas, permanece en controversia y es motivo de debate entre los principales expertos. Esta disparidad de criterios y conductas también se refleja en las diferentes guías de práctica clínica para el manejo de valvulopatías cardiacas. Las guías norteamericanas recomiendan cirugía reparadora (IIa) para aquellos pacientes asintomáticos con una función ventricular normal siempre y cuando la probabilidad de reparación sea > 90% (probablemente 95% en la nueva actualización). En cambio, en su versión europea, las guías clínicas se muestran mucho más conservadoras. Si analizamos lo que ocurre en la práctica clínica diaria, muchos especialistas dudan cuando tienen que referir a sus pacientes a cirugía y únicamente un 30% de pacientes asintomáticos son referidos apropiadamente.

La decisión de operar a un paciente con IM es el resultado de un proceso complejo que conlleva la evaluación de muchas variables entre las que se encuentran la severidad de la regurgitación mitral, el impacto de esta sobre la remodelación auricular y ventricular, la función ventricular, las presiones pulmonares, la probabilidad de reparación, la morbilidad asociada y riesgo operatorio, y como no, el estado sintomático del paciente. En este sentido, existe un amplio consenso sobre la recomendación de cirugía en aquellos pacientes sintomáticos con IM severa. Además, también está ampliamente aceptado el tratamiento quirúrgico de aquellos pacientes asintomáticos con parámetros claros de disfunción ventricular, entre los que se encuentran una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 60%, y un diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 40mm (> 45mm en Europa). Cuando la función ventricular es normal, se recomienda la cirugía si existe hipertensión pulmonar (> 50mmHg) o fibrilación auricular. Por el contrario, la intervención quirúrgica en pacientes asintomáticos con una función sistólica conservada, aún con una alta probabilidad de reparación, genera mucha más polémica.

Los argumentos válidos para recomendar la cirugía sistemática en aquellos pacientes asintomáticos sin problemas ventriculares, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular tendrían su origen en el conocido deterioro de la función ventricular (remodelación miocárdica) en el contexto de IM severa, particularmente si este ocurre de manera insidiosa durante el periodo de seguimiento clínico. Sin embargo, la falta de estudios aleatorizados con poblaciones de estudio homogéneas y un análisis de los resultados quirúrgicos a largo plazo evitan que haya quórum a la hora de determinar cuáles son los factores determinantes para indicar la cirugía en los diferentes contextos clínicos.

Aun así, en la actualidad disponemos de estudios observacionales que han aportado datos clínicos muy relevantes: Kang et al publicaron recientemente en Circulation [1] el seguimiento clínico a largo plazo (7 años) de 547 pacientes que recibieron cirugía mitral reparadora; entre ellos, 161 recibieron cirugía anticipada. El análisis reveló una supervivencia libre de eventos cardiacos del 99% para estos últimos, siendo tan sólo del 85% en aquellos pacientes que recibieron cirugía de acuerdo con los criterios dictados por las guías de práctica clínica. Estos hallazgos llevaron a los autores a concluir el trabajo recomendando cirugía anticipada para todos aquellos pacientes que se encuentran en una situación clínica similar. Pero estos resultados deben interpretarse de manera crítica:

Los datos analizados fueron extraídos de un registro ecocardiográfico utilizado para evaluar las posibilidades de reparación, lo cual a su vez sugiere la influencia de la morfología y lesiones valvulares a la hora de decidir la estrategia a seguir

La presencia de un prolapso valvular por exceso de tejido o bien por elongación de las cuerdas tendinosas (lesiones que requieren una mayor destreza y experiencia) fue significativamente más frecuente entre aquellos pacientes tratados acorde a las guías clínicas

De hecho, la tasa de reparación mitral fue mucho mayor en el grupo de pacientes que fue sometido a cirugía anticipada

Más de un tercio de los pacientes sometidos a cirugía tras la aparición de sintomatología fueron admitidos con insuficiencia cardiaca, lo que indicaría que el seguimiento cuidadoso probablemente no fue tan cuidadoso.

 

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Sin embargo, el estudio de Kang et al no habría tenido el mismo impacto mediático sin la previa existencia de dos trabajos totalmente opuestos: el estudio de Rosenhek et al (Universidad de Viena, Austria)[2] que recomendó de manera firme el seguimiento cuidadoso, y la serie clínica de Enriquez-Sarano (Mayo Clinic, EE UU)[3] cuyo análisis recomendaba una intervención anticipada. Cuando comparamos los tres estudios, la aparición de sintomatología en el grupo de pacientes tratados convencionalmente condujo a la indicación de cirugía en 94%, 69% y 41% de los pacientes respectivamente. Leyendo entre líneas, observamos que ninguno, el 26% y el 39% de estos pacientes presentaron dilatación o disfunción ventricular, respectivamente, cuando reportaron la presencia de sintomatología clínica.

Actualmente, como ya mencionamos anteriormente, dos de los indicadores absolutos de disfunción ventricular son la presencia de una fracción de eyección = 60% o el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo > 40mm; y la cirugía estaría indicada cuando estos son evidentes. Sin embargo, artículos recientes desafían y ponen en entredicho estas cifras. Triboulloy et al [4]observaron una supervivencia significativamente mayor en aquellos pacientes que recibieron cirugía mitral presentando una diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo < 40mm. A su vez, Suri et al[5] demostraron que aquellos pacientes con una fracción de eyección preoperatoria > 65% presentaban una recuperación miocárdica postoperatoria significativamente superior.

 

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Ya para terminar, creo que deberíamos analizar los datos aportados por el último trabajo de Gillinov et al[6], que además de aportar nuevos hallazgos, hace referencia a todos los estudios comentados en este editorial. En este estudio retrospectivo, que incluyó a 4586 pacientes, se observó que en pacientes con enfermedad mitral degenerativa, el desarrollo de la más mínima sintomatología está ligado a resultados quirúrgicos significativamente inferiores. Además, la mortalidad quirúrgica presenta una mortalidad exponencial acorde a la clase funcional de los pacientes (I=0.29%, II=0.20%, III=0.67% y IV= 5.1%; P=0.004).

El Dr. David H. Adams es el jefe del departamento de cirugía cardiotorácica del Hospital Mount Sinai de Nueva York. Actualmente está considerado como uno de los expertos más influyentes en el campo de la cirugía mitral y aproximadamente el 95% de su práctica clínica está ocupada por pacientes referidos a cirugía mitral. Datos recientes indican que el Dr. Adams realiza más de 300 reparaciones mitrales anuales.

Dr. Castillo: ¿Qué porcentaje de pacientes asintomáticos recibe hoy en día en su oficina?

Dr. Adams: Alrededor de un 20%.

Dr. Adams: Permiteme mostrarte cómo será, de manera aproximada, el algoritmo clínico de las próximas guías clínicas (ACC/AHA)

 

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BIBLIOGRAFIA

1. Kang DH, Kim JH, Rim JH, et al. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2009;119(6):797-804.

2. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation. 2006;113(18:2238-2244.

3. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;352(9):875-883.

4. Tribouilloy C, Grigioni F, Avierinos JF, et al. Survival implication of left ventricular end-systolic Diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets a long-term follow-up multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2009;54(21):1961-1968.

5. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA, et al. Recovery of left ventricular function after surgical correction of mitral regurgitation caused by leaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg. May 2009;137(5):1071-10.

6. Gillinov AM, Mihaljevic T, Blackstone EH, et al. Should patients with severe degenerative mitral regurgitation delay surgery until symptoms develop? Ann Thorac Surg. 2010;90(2):481-8.

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