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Domingo 21 / agosto / 2011

Cirugía coronaria endoscópica robótica: ¿Ciencia ficción o realidad?

Filed under: tecnología — cardiocirugia — agosto 21st, 2011 — 22:18

Por Dr. Iván Javier Núñez Gil

Cardiología Hoy / Circulation /15/08/2011.. Casi todas las disciplinas quirúrgicas han desarrollado técnicas endoscópicas en las últimas dos décadas. En cirugía cardiaca, la adopción de estas nuevas tecnologías ha supuesto clásicamente un difícil reto debido a varios motivos.

Primero, la complejidad en sí misma de los procedimientos de esta especialidad que ha hecho que la aproximación endoscópica no haga más que complicarlos aún más; segundo, no ha existido una tradición sólida respecto a la técnicas endoscópicas en este campo concreto; y tercero, los intentos iniciales para llevar a cabo el pontaje aortocoronario con instrumental toracoscópico convencional fracasaron completamente.

Los cirujanos cardiacos han logrado poner a punto intervenciones abiertas de pontaje aortocoronario (CABG) con excelentes resultados y baja mortalidad, a pesar de lo cual son continuamente reevaluados, con una feroz competencia por parte del intervencionismo percutáneo, por ello, la aparición de toda nueva técnica quirúrgica, potencialmente más demandante técnicamente ha visto retrasada su evolución (excepto, claro, el hoy extendido abordaje sin bomba OPCAB).

La cirugía endoscópica robótica surgió de la necesidad de llevar a cabo operaciones remotas en lugares difíciles. Estas máquinas permiten ejecutar maniobras quirúrgicas por brazos robóticos controlados por un operador a través de una consola de mando a distancia variable de la mesa de operaciones. En 1998, Loulmet, llevó a cabo la primera intervención de CABG en el mundo empleando esta tecnología (TECAB). El paciente, que recibió un injerto de mamaria interna en la descendente anterior, continúa vivo y libre de angina 12 años después de la cirugía.

En los años posteriores, aunque lento, se ha producido un importante desarrollo técnico que ha permitido la realización de revascularización TECAB multivaso. Actualmente se dispone de la tercera generación de dsipositivos (ej. DaVinci), que cuentan con vídeo en alta definición, brazos robóticos mejorados, instrumental más cómodo y preciso para el cirujano y herramientas que permiten el entrenamiento del operador.

Con el ánimo de repasar los últimos datos disponibles sobre esta apasionante tecnología, se publica un recomendable artículo de revisión en Circulation. En concreto, se desarrolla información actualizada, desde las técnicas quirúrgicas en sí hasta los resultados cosechados por las mismas, sobre:

Disección robótica de la arteria mamaria interna, pediculada o esqueletizada, tanto derecha como izquierda.

Pontaje aortocoronario robótico por minitoracotomía. Interesante aproximación con una tasa baja de complicaciones infecciosas (2 casos de 410 procedimientos TECAB), y solo presentes en pacientes que debieron ser reconvertidos a cirugía convencional.

Anastomosis robótica con tórax abierto.

Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón parado. El primer caso se llevó a cabo con canulación bifemoral y con un balón intraórtico oclusor, apoyados por extracorpórea. La publicación de un ensayo clínico (AHTECAB) por la FDA estadounidense da una idea de que se trata de un procedimiento realista. De hecho, ya se ha publicado el primer procedimiento AHTECAB en triple vaso. Se pueden llevar a cabo injertos secuenciales, e incluso en forma de Y de manera totalmente endocópica. En resumen, ya hay series disponible empleando estas técnicas. Aunque no se ha observado mortalidad, las tasas de conversión a una incisión torácica mayor ronda el 17%, con más reintervenciones por sangrado que en el abordaje convencional abierto. Aunque no existen datos concluyentes sobre las tasas de infección, la FDA señala un 6% como tasa de infección en la ingle (zona de canulación).

Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón latiente. Realmente, el objetivo final es llevar a cabo el TECAB sin circulación extracorpórea. También en esta modalidad hay datos publicados, pero con tasas de conversión a cirugía abierta altas (32% en las primeras series, que ha bajado después a 18%). La mortalidad perioperatoria ronda el 0,6%, algo superior a la técnica a corazón parado.

Pontaje aortocoronario endoscópico total a corazón latiente, soportado con bomba, permite llevar a cabo algunas anastomosis difíciles por inestabilidad hemodinámica al mover el corazón para localizar el vaso diana. Esta técnica disminuye mucho la complejidad del punto anterior.

Técnicas híbridas. Combinarían una cirugía mínimamente invasiva con procedimientos intervencionistas percutáneos en vasos difícilmente accesibles para el cirujano en pacientes con enfermedad multivaso.

Comentario

Muy recomendable artículo sobre lo que puede ser el futuro cercano de una especialidad quirúrgica en abierta competición (veáse SYNTAX y artículos derivados) con los grupos de cardiología intervencionista que cada vez llevan a cabo intervenciones más complejas, con menos complicaciones y mejores resultados a largo plazo.

El desarrollo, parece que con éxito de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, capaces de colocar adecuadamente los injertos de mamaria interna (no superados por ningún stent) con excelentes resultados abre una esperanzadora puerta, en mi opinión, realista, a la creación de equipos mixtos cirujano-cardiólogo, que en pacientes multivaso podrían llevar a cabo revascularizaciones muy completas a costa de accesos muy poco agresivos. Esto implicaría grandes ventajas, como menor tasa de infección, recuperación más rápida de los pacientes, menos dolor postoperatorio, etc.

No obstante, como toda técnica nueva, según reconocen los autores del artículo, pioneros en estos procedimientos, lo adecuado es que se individualicen las indicaciones previa discusión por un equipo multidisciplinar, en cada caso en concreto.

La parte negativa está clara, son procedimientos todavía poco extendidos, hay que crear equipos expertos estables, superar las curvas de aprendizaje de una técnica muy exigente técnicamente, mejorar el instrumental y, además, apenas disponemos de datos a largo plazo. ¿Ciencia ficción o realidad? No parece faltar mucho para averiguarlo.

Referencia

Johannes Bonatti, Thomas Schachner, Nikolaos Bonaros, Eric J. Lehr, David Zimrin y Bartley Griffith,: Robotically Assisted Totally Endoscopic Coronary Bypass Surgery. Circulation 2011; 124 236-244. (PDF free a través de Hinari, para usuarios del dominio *.sld.cu)

Fuente:http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-cardiologia- hoy/circulation/3500-cirugia-coronaria-endoscopica-robotica-iciencia-ficcion-o-realidad

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Domingo 26 / junio / 2011

Profesor Valentín Fuster

Filed under: Historia y celebridades,tecnología — cardiocirugia — junio 26th, 2011 — 12:57

fotonoticia_200909031100321Un cerebro tras del corazón

Por Paquita Armas Fonseca

Nacido en Corulla, Barcelona en 1943, Valentín Fuster, pudo ser un deportista destacado. Practicó el tenis y tuvo posibilidades de destacarse en él. Hoy con 68 años sigue siendo un ciclista casi de competencia. Y cuando no le puede dar a los pedales a cielo abierto utiliza unos rodillos que según él le proporcionan el mismo efecto bienhechor.

La historia de este cardiólogo catalán, por eso su real nombre es Valenti, parecía predestinada a la medicina: hijo y nieto de profesionales en esta rama, lógicamente su camino debía ser el mismo. Pero el tenis y el ciclismo lo atraían mucho. Y precisamente ese deporte de raquetas y bolas lo hizo acercarse al Dr. Pedro Farreras, autor de un manual de medicina interna, con el que compartía la afición por el deporte.

Farreras, con más experiencia y aval profesional, se convirtió en su mentor. Fuster que admiraba a su maestro tuvo que soportar su muerte por un infarto a los 49 años. Desde ese instante hasta hoy todos sus estudios se han dirigido a la cardiología.

Abandonó su terruño cuando tenía 27 años, estaba graduado de medicina tanto en la universidad de Barcelona como en Edimburgo. En este último centro docente, gracias a una beca de la fundación Juan March, hizo su tesis doctoral que le valió el Premio Extraordinario.

En Estados Unidos trabajó por una década en la clínica Mayo de Rochester y en 1982 logró una plaza de profesor en el Mount Sinai Hospital de Nueva York. Impartió sus conocimientos en la Escuela Médica Harvard de Boston, entre 1991 y 1994, fecha en la que dirigió el Instituto de Cardiología del hospital Monte Sinaí.

Toda su carrera la ha desarrollado en Estados Unidos, pero sin perder el vínculo con España, pues año tras año ha ofrecido conferencias o realizado talleres en centros docentes y asistenciales de su tierra natal y desde hace cerca de un lustro preside el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) en España que intenta liderear parte de las investigaciones que se hacen en Europa.

Es Doctor Honoris causa de numerosas universidades, es director del Instituto Cardiovascular del hospital Mount Sinai de Nueva York, presidente del comité científico del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares español y presidente de la Federación Mundial del Corazón. En 1996 por sus investigaciones recibió el premio Príncipe de Asturias de Investigación. En el 2011 mereció el Gran Premio científico del Instituto de Francia, considerado el Oscar de la medicina.

Se lo entregó el presidente de la Academia de las Ciencias, el Dr. Alain Carpentier, otra celebridad mundial en los avatares del corazón. El Dr. Carpentier dijo “Es uno de los grandes científicos de nuestro tiempo y además en un área que es especialmente de actualidad, dado que se trata de la enfermedad de las arterias coronarias (…) Ha dedicado décadas a investigar los mecanismos que producen esta enfermedad junto con su equipo, y sus contribuciones han sido determinantes para la comprensión de la enfermedad, para su tratamiento y para la prevención”.

Por su parte Fuster señaló: “”Uno piensa enseguida en los colaboradores que uno ha tenido (…) Esto no es un trabajo de una persona sino de varios investigadores, de equipos, algunos de ellos están en España y otros están en Estados Unidos”, y tuvo palabras de elogio para su compañera María Ángeles “Tengo una esposa que me hace un soporte impresionante, yo creo que se lo tenían que haber dado a ella”.

Actualmente, Fuster lucha porque la alimentación forme parte del sistema de educación, incluso publicó el libro Monstruos Supersanos, con la Editorial Planeta dirigido a los menores para que vean a héroes que sólo comen alimentos sanos y son “superfuertes”.

Fuster ha fundado varias asociaciones relacionadas con la infancia y el buen comer. Para este científico hoy comemos peor que en toda la historia del planeta tierra. Exige que los gobiernos adopten medidas y se prohíba expandir la comida chatarra. “La enfermedad cardiovascular ha sido durante muchos años ignorada por Gobiernos, dirigentes políticos y agencias de salud. Este error debe corregirse urgentemente”. El eminente cardiólogo catalán señala que esta enfermedad “es fundamentalmente adquirida, y por ello está en gran medida en nuestras manos el poder evitarla modificando nuestros hábitos”.

El reconocido especialista ha publicado unos doce libros y más de 400 artículos sobre afecciones de la arteria coronaria, arterioesclerosis y trombosis.

Es un investigador que despierta acaloradas polémicas por ejemplo con la polipíldora, que él defiende como conjuradora del infarto y otros también reconocidos especialistas no le confieren ese valor. Acerca de las células madre Fuster cree que aún queda mucho por investigar. Incluso piensa que se adelantó su uso en seres humanos, que se debía haber esperado más en los experimentos con animales.

Hombre reclamado por cardiólogos y periodistas en cualquier lugar del mundo, ha respondido miles de preguntas de las que ponemos algunas a consideración de ustedes.

-¿Qué es peor para el corazón, el estrés o la mala alimentación

-El corazón es mucho más complejo que todo eso. Lo peor, tal vez, sea no enseñar a los niños lo que significa la palabra tolerancia”.

- ¿Una vida sana no es aburrida?

-No. La felicidad es un capítulo en este libro, y se basa simplemente en un sentido de lleno total, físico y mental.

- ¿La felicidad puede adquirirse comiendo una manzanita o abandonando las grasas?

- Pero hablamos de muchos factores: hacer ejercicio, por ejemplo, da fuerza al cerebro, cognitivamente hablando, y una buena sensación física.

- ¿Y usted hace vida sana o en casa del herrero…?

- Yo la hago.

-No será con los faroles que se marca de que sube en bici los puertos del Tour de Francia.

-He hecho todos, menos uno que haré este año: el Puy de Dôme.

-¿Gastro-nómicamente qué es lo que pierde?

-A mí me gusta mucho la comida. Pero soy de los que, cuando voy a un restaurante, tomo dos aperitivos, nunca un plato principal. Escojo lo que más me gusta, pero platos pequeños.

- ¿Usted es todo corazón?

-No. Hay mucho cerebro.

- ¿En el cole ya apuntaba maneras de megacardiólogo?

-No. Yo no era un buen estudiante. Jugaba muchas horas al tenis, y un día me dije: vas a hacer algo en serio. Entré en medicina. Y soy muy obsesivo: cuando me responsabilizo de algo, me entrego.

- ¿Cuál es su sueño más recurrente: arterias y ventrículos o Sharon Stone en su consulta?

-Ni lo uno ni lo otro. Es la gente joven con la que trabajo.

-¿Es usted una eminencia?

- Mire usted, yo soy una persona muy normal.

- ¿Cuándo nos enamoramos se entera el corazón?

- El corazón puede palpitar. Pero no tiene nada más que ver.

-¿La prensa o los programas del corazón tienen grasa, caspa o colesterol?

-Yo no los miro. Creo que es absurdo.

- Deme una receta antiestrés.

-Tres puntos fundamentales: el ejercicio físico, la relajación como el yoga y la reflexión de, al menos, veinte minutos al día, en los que usted piensa y se organiza.

- ¿Usted se divierte?

- Leo mucho, hago mucho deporte, hablo con mucha gente y tengo una vida muy variada.

- Sin olvidar que debe de ser una fiera con la bici.

- Llevo diez años con el ciclismo. Y en realidad me entreno sin bicicleta.

- Pues eso sí que tiene mérito.

- Me entreno con el rodillo, utilizando la musculatura que luego usaré con la bicicleta. Creo que si subo todos esos puertos, el cincuenta por ciento es mental, confianza en mí mismo. Esto es básico para todo.

- Y a usted le sobra esa confianza.

- La he ganado. Yo tengo confianza en mis inseguridades. Hago lo que mi responsabilidad me dicta. Y esto me da tranquilidad. Vivimos en un mundo completamente loco al que tengo miedo.

- El año pasado predijo una trágica epidemia mundial de la enfermedad cardiovascular.

-Y por desgracia los hechos me están dando la razón. Este año tenemos datos más precisos de la Organización Mundial de la Salud y del Banco Mundial. Es así, y tenemos que hacer algo, porque las razones de esta epidemia están muy claras. Las principales son la obesidad y la diabetes. En los países en desarrollo se están empezando a consumir demasiadas calorías. Por otro lado, no me da la impresión de que la prevención sea una prioridad para los países desarrollados. Debería serlo.

- Pocas decisiones hay más personales que la cantidad de calorías que uno ingiere al día. ¿Qué pueden hacer los Gobiernos para evitar que comamos demasiado?

- Uno siempre tiembla cuando se habla de prohibiciones, pero esto no puede seguir así, y los Gobiernos tienen que tomar decisiones, deben controlar más la alimentación. Un simple programa de alimentación en el este de Finlandia ha logrado reducir el 10% los índices de colesterol de la población. Un pequeño cambio de alimentación tiene un impacto enorme en la población. Los Gobiernos pueden influir. Se puede limitar el contenido calórico de ciertos productos alimentarios. Se pueden hacer campañas para informar a la gente de los riesgos.

- Comer lo que uno quiere es un ejercicio de libertad, ¿no?

- Depende de la definición de libertad que uno adopte. No sé cómo podemos hablar de libertad cuando los presupuestos de salud crecen de tal forma que pronto será imposible asumirlos. La libertad no es incompatible con un cierto control. Nadie cuestiona que los medicamentos se controlen, por ejemplo. Mi impresión es que las cadenas de comida rápida acabarán como las tabacaleras.

- ¿Cómo ve los ensayos clínicos en curso para reparar los corazones infartados mediante células madre adultas?

- Son una realidad, pero la cuestión es si tendrán impacto. Mi impresión es que inyectar células madre una sola vez no tendrá mucho efecto. Hay que encontrar una forma de estimularlas farmacológicamente de manera continua. Nuestro laboratorio trabaja en esa línea.

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