Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea. ¿El principio del fin?

Posted at — cardiocirugia — mayo 19th, 2012 — 18:54 under Coronarios

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Por Dr. Ángel M. Paredes Cordero.
Jefe Dpto. Cirugía Cardiovascular.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) vio la luz en 1960. En breve tiempo fue aceptada como un adecuado método de tratamiento porque lograba aliviar el dolor anginoso y mejorar la expectativa de vida en subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria severa.

Los resultados de la CRM, evidenciados en una serie creciente de estudios randomizados, la han convertido en el proceder quirúrgico más practicado y evaluado en el mundo.

Con el decursar del tiempo las técnicas de CRM se han ido perfeccionando y refinando, lo que ha permitido una reducción considerable de los riesgos operatorios y de la mortalidad expresada por un descenso considerable, en la actualidad alrededor de un 1,5 por ciento.

La CRM desde sus inicios fue realizada con el apoyo de la circulación extracorpórea (CEC) y la inducción de parada cardíaca isquémica, método que permite un excelente acceso a las arterias coronarias y un campo quirúrgico prácticamente exangüe, lo que facilita la realización con precisión de las anastomosis de los injertos aortocoronarios.

Con el afán de evitar los efectos deletéreos derivados del uso de la CEC y del clampaje aórtico necesario para inducir la parada cardíaca isquémica, y apoyados por el desarrollo tecnológico de determinados dispositivos, un grupo de cirujanos a partir de mediados de 1990 comienzan a practicar la CRM a corazón latiendo sin el uso de CEC de forma rutinaria.

Los defensores de esta modalidad de CRM sin CEC argumentaban que técnicamente era posible su realización e igual de segura, comparada con la cirugía tradicional y que al evitar el uso de la CEC, el camplaje aórtico y la parada cardiaca, su superioridad estaría dada por la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y del consiguiente daño multiórganos, por el menor riesgo de daño miocárdico transoperatorio, de accidentes cerebrovasculares y de otros eventos de embolismo sistémico, así como la disminución de la reposición de sangre, entre otras ventajas.

Al publicarse los primeros resultados de la CRM sin CEC, se evidenció que el número de anastomosis realizadas por la gran mayoría de los grupos quirúrgicos son menores a las logradas por la cirugía convencional y que los injertos son menos duraderos, elementos estos, que unido a la necesidad de transitar por una exigente curva de aprendizaje y entrenamiento han sido muy bien utilizados por los detractores de este método de tratamiento para intentar desacreditarlo.

El estudio ROOBY, publicado en The New England Journal of Medicine, en noviembre de 2009, fue el ensayo que más pacientes involucró hasta la fecha, comparando los resultados de ambos métodos de CRM con o sin CEC. En él fue evaluado el comportamiento de la morbilidad y la mortalidad a los 30 días y al año, así como la permeabilidad a largo plazo de los injertos aortocoronarios en 2203 pacientes programados para CRM urgente o electiva, de febrero 2002 a mayo 2008.

Al año de seguimiento los pacientes revascularizados sin CEC tuvieron los peores resultados y la menor permeabilidad de los injertos. No se evidenciaron diferencias significativas en relación a complicaciones neuropsicológicas.

Estos resultados han sido fuertemente cuestionados por varios grupos quirúrgicos, porque la mayoría de las cirugías sin CEC fueron realizadas por cirujanos inexpertos, incluyendo residentes, evidenciado por la necesidad de conversión de 12,4 por ciento a cirugía con CEC, 5 veces lo reportado en el registro de la Sociedad de Cirujanos Torácicos.

No es aceptable que los beneficios esperados de la CRM sin CEC fueran desacreditados por los resultados de un ensayo donde se conoce la existencia de una enorme asimetría con relación a la experiencia de los grupos quirúrgicos actuantes.

El pasado abril fue publicado en The New England Journal of Medicine, el ensayo clínico CORONARY, bajo la hipótesis de que la cirugía sin bomba podría reducir la ocurrencia de eventos a corto plazo y que dicho beneficio se mantendría a largo plazo, 30 días y 5 años respectivamente.

Para ello, fueron aleatorizados 4752 pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica, en 79 hospitales de 19 países, de noviembre 2006 a octubre 2011. De ellos 2375 fueron asignados a CRM sin CEC y 2377 a cirugía con CEC.

Un aspecto importante en el diseño, fue que se exigió a los cirujanos participantes tener más de 2 años de experiencia y haber realizado más de 100 intervenciones quirúrgicas, ya fuera de la cirugía con o sin CEC.

Como resultado se reportó que no hubo diferencias entre CRM con o sin CEC, con respecto a mortalidad, ictus, infarto de miocardio e insuficiencia renal que precisó diálisis a 30 días (9.8%, vs. 10.3%, hazard ratio, 0.95; IC 95% 0.79 – 1.14; P = 0.59).

En comparación con CRM con CEC, la CRM sin CEC redujo la necesidad de transfusión de hemoderivados (50.7% vs. 63.3%; riesgo relativo, 0.80; IC 95% 0.75-0.85; P<0.001), de reintervención por sangrado (1.4% vs. 2.4%, riesgo relativo 0.61; IC 95% 0.40-0.93; P=0.02), de complicaciones respiratorias (infección/distress 5.9% vs. 7.5%, RR 0.79, IC95% 0.63–0.98) y de daño renal agudo.

Sin embargo, incrementó el riesgo de nuevas revascularizaciones (0.7% vs. 0.2%, RR 4.01, IC95% 1.34–12.0), así como la estancia hospitalaria.

En el grupo de CRM sin CEC, se realizaron menos injertos que en el grupo de CRM con CEC (3.2% vs 3.0%, P<0.001) y la tasa de revascularización incompleta fue superior (11.8% vs. 10.0%, P=0.05). Quizás esto podría sembrar cierta incertidumbre con respecto a los resultados a largo plazo de esta técnica.

Con asombro se observó la ausencia de diferencias en cuanto al ictus entre ambos procederes; cuando lo esperado sería que su incidencia fuera menor en la CRM sin CEC porque evita el clampaje aórtico.

Los resultados de los ensayos antes referidos pudieran ser utilizados por parte de la comunidad cardiovascular como argumentos para considerar el principio del fin de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, sin embargo consciente de que su práctica constituye técnicamente un verdadero reto quirúrgico, compartimos el criterio expresado por otros colegas de que parece claro que la CRM sin CEC, realizada por un cirujano experimentado, es un tratamiento igual de eficaz y de mayor seguridad peri-operatoria que la CRM con CEC en el tratamiento de la enfermedad coronaria extensa.

Sin dudas este método debe ser considerado como una importante herramienta para la cirugía de revascularización miocárdica, sobre todo para pacientes de alto riesgo de muerte o complicaciones derivadas del uso de la CEC.

Bibliografía:

  1. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009;361:1827-37.
  2. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, et al. Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days. N Engl J Med 2012;366:1489-97.

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