Archive for the 'Terapéutica'

Domingo 9 / septiembre / 2018

Antihistamínicos y alergia

Filed under: Comentarios,Terapéutica — alergia — septiembre 9th, 2018 — 22:07

Antihistamines and allergy
Katrina L Randall  and Carolyn A Hawkins.
Aust Prescr. 2018 Apr; 41(2): 41–45

Los antihistamínicos se utilizan en el manejo de las afecciones alérgicas. En la actualidad  los antihistamínicos sedantes se utilizan menos pues los antihistamínicos no sedantes son igualmente eficaces. Estos se pueden tomar a largo plazo sin pérdida de la eficacia, y con un buen perfil de seguridad.

Los antihistamínicos no se utilizan en el tratamiento de la anafilaxia. Son útiles para tratar el prurito que resulta de la liberación de histamina.

Los principales antihistamínicos de la llamada “primera generación”, como prometazina, causaron sedación.
Este fue un problema menor con los nuevos antihistamínicos conocidos de  “segunda generación” como loratadina y con los de “tercera generación” como desloratadina.
Los antihistamínicos orales disponibles en Australia para el tratamiento de enfermedades alérgicas se enumeran en el cuadro.  Desloratadina y fexofenadina son registrados para su uso en bebés de seis meses de edad y mas, mientras que la loratadina y la cetirizina pueden utilizarse desde los 12 meses de edad. Algunos antihistamínicos se utilizan por sus propiedades sedantes o antieméticas.

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Viernes 1 / octubre / 2010

Bilastina en rinoconjuntivitis alérgica y urticaria

Filed under: Terapéutica — alergia — octubre 1st, 2010 — 3:32

Bilastine in allergic rhinoconjunctivitis and urticaria.
C. Bachert, P. Kuna and T. Zuberbier.
Allergy 2010; 65 (Suppl. 93): 1–13.
(PDF 250 K)

La rinoconjuntivitis alérgica y la urticaria aumentan su prevalencia en muchos países desarrollados. El papel de la histamina en esas condiciones está bien documentado y las guías clínicas recomiendan los antagonistas de los receptores H1 no sedantes, como las opciones de tratamiento de primera línea. Bilastina es un nuevo antihistamínico no sedante,  antagonista de los receptores H1 desarrollado para el tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica y urticaria. El objetivo de esta revisión es la crítica de las pruebas científicas relativas a las propiedades farmacológicas de la bilastina y la evidencia clínica sobre su potencial como antihistamínico. Dado su perfil farmacodinámico, que parece ser similar a otros antagonistas de los receptores H1 de segunda generación, y su buena seguridad y tolerabilidad, Bilastina tiene los atributos de un antihistamínico potencialmente útil,  clínicamente no sedante. Son necesarios mayores estudios para dilucidar plenamente el potencial clínico de este reciente antihistamínico.

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Miércoles 15 / septiembre / 2010

La seguridad del tiotropio. Conclusiones de la FDA

Filed under: Terapéutica — alergia — septiembre 15th, 2010 — 22:33

The Safety of Tiotropium – The FDA´s Conclusions.
Theresa M. Michele, Simone Pinheiro, and Solomon Iyasu.
N Engl J Med 2010; 363;12: 1097-1099.

La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa principal de muerte en todo el mundo, y la tasa de mortalidad relacionada con esta entidad se incrementa. Ningún fármaco actual altera la disminución progresiva de la función pulmonar que caracteriza a esta enfermedad. En el 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de tiotropio como primer broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada para el tratamiento de la EPOC. Ensayos demostraron broncodilatación sostenida durante un período de 24 horas. Estudios más recientes han demostrado que el tratamiento con tiotropio  reduce exacerbaciones de la EPOC. Se han expresado inquietudes, sin embargo, acerca de la seguridad de tiotropio. En particular, diversas fuentes han identificado eventos  cerebrovasculares, cardiovasculares y  muerte – que han sido estudiados como  posibles resultados adversos.

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Domingo 22 / agosto / 2010

Adrenalina para el tratamiento de la anafilaxia: revisión sistemática Cochrane

Filed under: Terapéutica — alergia — agosto 22nd, 2010 — 20:05

Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review
A. Sheikh, Y. A. Shehata, S. G. A. Brown, F. E. R. Simons
Allergy 2009: 64: 204–212

La anafilaxia es una reacción alérgica grave de inicio rápido que puede causar la muerte. Los factores desencadenantes incluyen alimentos, venenos de insectos, medicamentos, incluidos los utilizados en el peri-operatorio, látex de caucho natural y el ejercicio, entre otros. La mayoría de los episodios anafilácticos implican una reacción de hipersensibilidad inmediata tras la interacción del alergeno con la inmunoglobulina E (IgE).  Algunas personas tienen anafilaxia idiopática sin un detonante obvio. Independientemente del mecanismo de inducción, la vía final común involucra la liberación de histamina y otros mediadores de mastocitos y basófilos. El tratamiento de emergencia de la anafilaxia es similar para las reacciones anafilácticas y anafilactoideas,  con independencia del mecanismo fisiopatológico implicado.  La anafilaxia no se reporta y la verdadera incidencia es desconocida.

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Sábado 13 / marzo / 2010

Corticoides tópicos en dermatología

Filed under: Terapéutica — alergia — marzo 13th, 2010 — 16:01

Dres. Tadicherla S, Ross K, Shenefelt PD, Fenske NA
J Drugs Dermatol. 2009 Dec;8(12):1093-105

Desde la introducción de la hidrocortisona tópica en el año 1950, se desarrollaron varias formulaciones más potentes.  Los corticoides tópicos son las medicaciones más comúnmente prescriptas especialmente en dermatología.  Se utilizan para el tratamiento de varias dermatosis inflamatorias como terapias de primera línea o como tratamiento adyuvante.  Los corticoides tópicos además de su efecto antiinflamatorio, tienen efectos vasoconstrictores, anti-proliferativos y propiedades inmunosupresoras. Su  estructura básica es el núcleo ciclopentanofenantreno.

Determinación de la potencia y liberación de los vehículos

Tradicionalmente, la potencia de los corticoides tópicos se determina por la medición de sus propiedades vasoconstrictoras.

Basado en su potencia relativa, los corticoides tópicos se han categorizado en 7 grupos; clase 1 superpotente, y clase 7 la menor potencia.

Los corticoides tópicos están disponibles en ungüentos, cremas, geles, lociones, aerosoles, espumas.  Los distintos vehículos de las formulaciones también contribuyen a mejorar la potencia de un esteroide tópico particular.  Se considera que los ungüentos son más potentes que las cremas, lociones o soluciones.  Esto se ha explicado por el hecho que los ungüentos forman un depósito en el estrato córneo. Tienen como vehículo al petrolato, que provee una oclusión y sirve como emoliente especialmente en condiciones de xerosis.  También aumentan la potencia de los esteroides aumentando la permeabilidad.  Se utilizan en condiciones como liquenificación, en palmas y plantas.  Las cremas son emulsiones en aceite y agua, son menos grasosas y oclusivas, y son menos efectivas como emolientes.  Las cremas emolientes contienen petrolato pero son menos grasosas que los ungüentos y son más aceptables cosméticamente para los pacientes.  Se recomiendan para áreas húmedas de la piel.  Los geles son no grasosos, no oclusivos y secan rápido.  Se prefieren para zonas pilosas o faciales donde el residuo de un vehículo es inaceptable.  Las lociones tienen pocas propiedades oclusivas.  Se extienden fácilmente sobre grandes superficies o en zonas de pliegues.  Son más útiles en condiciones de inflamación aguda como dermatitis de contacto.  Las espumas son no grasosas, se esparcen fácilmente sin residuo en el sitio de aplicación.  Estas preparaciones son útiles en aplicaciones de cuero cabelludo.  Las formulaciones con soluciones líquidas tienen alcohol, agua y propilenglicol.  Son menos oclusivas y menos hidratantes.  Actúan bien en zonas pilosas y áreas intertriginosas.

Elección de corticoides y frecuencia de aplicación

La elección de la potencia y vehículo de corticoides depende del área anatómica de aplicación, la naturaleza y severidad de la enfermedad, la extensión del compromiso y la edad del paciente.

Las áreas con estrato córneo grueso, como las palmas y plantas, necesitan tratarse con corticoides de alta potencia.  Las áreas con delgado estrato córneo- como párpados o áreas de oclusión como ingle, axilas y zonas intertriginosas- necesitan tratarse con corticoides de potencia baja a mediana.  Como la halogenación incrementa la potencia, las preparaciones no-halogenadas son ideales en éstas áreas.  Sin embargo, éstas áreas pueden requerir tratamiento con preparaciones de alta potencia en condiciones como el líquen escleroso y atrófico o en condiciones resistentes al corticoide de menor potencia.  Cuando están involucradas grandes superficies corporales, se recomienda el uso de preparaciones de baja a mediana potencia debido al incremento del riesgo de absorción sistémica.

Generalmente se recomienda la aplicación de corticoides 2 veces por día por un máximo de 2 a 4 semanas. Si no hay cambios o la condición empeora, se necesita discontinuar el producto y reevaluar el diagnóstico.  Las preparaciones potentes y super-potentes se recomiendan por una duración máxima de 2 semanas, se continúa con un régimen de disminución de dosis para mantenimiento para evitar efectos adversos.  No hay estudios bien controlados del potencial teratogénico en embarazo, se categorizan como categoría 3 en el embarazo, por lo que se recomienda su uso sólo si el beneficio justifica su riesgo potencial para el feto.  Durante la lactancia hay que utilizarlos con precaución.

Hidratación/oclusión

El incremento de la hidratación del estrato córneo puede mejorar la absorción de los corticoides tópicos de 4 a 5 veces.  La absorción se mejora 10 veces con oclusión.  Se recomienda poco tiempo de oclusión para prevenir los efectos adversos.  Esta modalidad es usada preferentemente para el tratamiento de lesiones localizadas o recalcitrantes.

Sensibilidad de contacto y reactividad cruzada

Aunque se pensaba que la dermatitis de contacto a corticoides tópicos era rara, se ha reconocido ampliamente en los últimos 17 años.  Se encontró una prevalencia estimada del 0.2% al 6% en estudios previos.  Debería considerarse cuando la condición cutánea no resuelve o empeora.  Otro factor a tener en cuenta es si existe sensibilidad verdadera al corticoide en sí mismo o si lo es a los constituyentes o conservantes presentes en el vehículo.  Se notó una prevalencia incrementada en los corticoides no halogenados comparados con los halogenados.

Se puede utilizar el test de prueba del parche para detectar y confirmar la sensibilidad a los corticoides.

Una clasificación basada en la relación estructural de la molécula de corticoide ha sido creada para ayudar a determinar la reactividad cruzada entre los corticoides disponibles.  Esta clasificación tiene 5 clases, cada una representada por un agente, hidrocortisona para la clase A, acetónido de triamcinolona para la clase B, betametasona para la clase C, dipropionato de betametasona para la clase D1 y metilprednisolona para la clase D2.

Efectos adversos

Con los corticoides tópicos, los efectos adversos locales se encuentran más frecuentemente que los efectos sistémicos.  Estos incluyen: atrofia, estrías, telangiectasias, púrpura, hipo o hiperpigmentación, erupción acneiforme, dermatitis perioral, e hipertricosis.  Estos efectos adversos dependen de la potencia de los corticoides, duración del uso (ej periodos extendidos), volumen del producto aplicado (cantidad excesiva), sitio de aplicación, edad del paciente y oclusión (si está presente).  La mayoría de las reacciones pueden ser reversibles al discontinuarlos, con la excepción de las estrías atróficas, que son irreversibles.  Con la discontinuación abrupta, especialmente con preparaciones potentes, puede ocurrir rebrote de la dermatosis preexixtente.  Cuando se aplican los corticoides en la piel periorbitaria se han reportado cataratas e incremento de la presión intraocular.

Otro fenómeno discutido es la disminución de la respuesta a los corticoides tópicos cuando se usan constantemente, referido como taquifilaxia.  La respuesta disminuye a los pocos días de tratamiento.  Instituir una “terapia de fin de semana” o “terapia en pulsos” puede ayudar a mejorar éste fenómeno.

Los efectos adversos sistémicos, son raros con el uso de corticoides tópicos.  Estos incluyen el Síndrome de Cushing iatrogénico, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, retardo de crecimiento en niños, hiperglucemia, y osteonecrosis de la cabeza femoral.  Los factores implicados en éstos efectos adversos fueron el uso de preparaciones potentes por larga duración en grandes superficies corporales, el uso de oclusión, especialmente en niños, debido al índice de relación de superficie corporal e índice de masa corporal.

Conclusiones

Como otros tratamientos, los corticoides tópicos no están libres de efectos adversos.  Utilizados cuidadosamente, son de gran utilidad en el tratamiento de numerosas condiciones dermatológicas.  Es importante la educación del paciente para un uso apropiado de los mismos para prevenir los efectos adversos indeseables.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Los corticoides tópicos son los agentes prescriptos más comúnmente en el tratamiento de condiciones dermatológicas.  Se utilizan como monoterapia o en combinación con otros agentes para mejorar la eficacia.

Existen corticoides de distinta potencia, por lo que al prescribirlos se debe tener en cuenta la potencia del corticoide, el vehículo, la superficie a aplicar, la zona a tratar, tiempo de uso y los posibles efectos adversos que pueden provocar.

Fuente: Intramed
            8 de marzo 2010

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Domingo 7 / febrero / 2010

Mupirocina para portadores nasales de Staphylococcus aureus

Filed under: Terapéutica — alergia — febrero 7th, 2010 — 23:26

La mupirocina es un novedoso antibiótico específico para la piel, producido a través de la fermentación de Pseudomonas fluorescens. Impide la síntesis bacteriana de proteínas por más de 24 horas después de su aplicación y muestra actividad in vivo contra Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes a la meticilina), S. epidermidis y especies de Streptococcus beta-hemolítico.
Staphylococcus aureus (S. aureus) es el patógeno nosocomial principal de los hospitales de todo el mundo. Tradicionalmente, su control se basaba en prevenir la infección cruzada entre los pacientes, pero se ha mostrado reiteradamente que una gran parte de estas infecciones se originan a partir de la propia flora del paciente. En la actualidad, ser portador nasal de S. aureus se considera un factor de riesgo bien definido, para la infección posterior en determinados grupos de pacientes.

Nasal decolonization of Staphylococcus aureus with mupirocin: strengths, weaknesses and future prospects
T. Coates, R. Bax and A. Coates
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009 64(1):9-15

Review: intranasal mupirocin ointment reduces Staphylococcus aureus infections in nasal carriers
Evid Based Med 2009;14:110

Pomada de mupirocina para prevenir las infecciones por Staphylococcus aureus en portadores nasales
van Rijen Miranda, Bonten Marc, Wenzel Richard, Kluytmans Jan
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

 

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Domingo 3 / enero / 2010

Antihistamínicos en las enfermedades alérgicas

Filed under: Terapéutica — alergia — enero 3rd, 2010 — 11:32

H1 Antihistamines in Allergic Disease.
Cas Motala.
Current Allergy & Clinical Immunology, June 2009 Vol 22, No. 2

La histamina (uno de los mediadores importantes liberado de los mastocitos y basófilos) juega un papel principal en la fisiopatología de las enfermedades alérgicas como rinitis, asma, la urticaria y la anafilaxia. La histamina ejerce sus efectos a través de su interacción con uno de los cuatro receptores distintos (H1, H2, H3, H4). En la enfermedad alérgica,  los antihistamínicos H1 son los de alivio inmediato, y siguen siendo las medicaciones de primera línea para la rinoconjuntivitis y la urticaria, aunque los antihistamínicos H2 también pueden jugar un papel terapéutico. Se prefieren los antihistamínicos de segunda generación a sus predecesores debido a la mejor relación riesgo beneficio. Los más nuevos antihistamínicos no son sólo más potentes, también tienen propiedades antialérgicas y antiinflamatorias, con eficacia superior y buen perfil de seguridad lo que compensa sus elevados costos.

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Domingo 1 / noviembre / 2009

Biológicos en la terapia dermatológica. Una actualización

Filed under: Terapéutica — alergia — noviembre 1st, 2009 — 2:57

Biologics in dermatologic therapy – An update.
Arijit Coondoo
Indian J Dermatol 2009;54:211-20
PDF (714 KB)

Los biológicos son moléculas de proteínas producidas por tecnología ADN recombinate. El término biológico, ampliamente definido, incluye vacunas, componentes sanguíneos, alérgenos, terapias génicas, tejidos, entre otras.  Tienen aplicación no sólo en la terapéutica dermatológica sino tambien en otros campos de la medicina. Algunos se han utilizado en la dermatitis atópica y se revisan sus indicaciones y potencialidades en varias afecciones cutáneas.

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Domingo 1 / noviembre / 2009

Los corticosteroides inhalados

Filed under: Terapéutica — alergia — noviembre 1st, 2009 — 2:35

Propiedades de los corticosteroides inhalados.

La principal diferencia entre los corticosteroides inhalados es el perfil de efectos colaterales a dosis clínicamente equivalentes.
Dr. Neil C Barnes
Respiratory Journal (2007); 16(3): 149-154

Introducción

En los adultos y los niños, los corticosteroides inhalados (CI) son el tratamiento más importante del asma crónica debido a que sus efectos clínicos son importantes para lograr un manejo del asma en concordancia con las recomendaciones nacionales e internacionales: eliminación o reducción de los síntomas de asma; prevención de las exacerbaciones, maximización de la función respiratoria; reducción del requerimiento de agonistas beta2 de rescate; retorno a la actividad normal incluyendo el ejercicio y, todos esto, de un modo seguro. Estas ventajas han sido demostradas en numerosos estudios clínicos controlados. Por otra parte, existe evidencia que surge de un número limitado de estudios clínicos y un gran número de bases de datos de estudios de que los CI reducen las hospitalizaciones por asma. Las bases de datos y los estudios ecológicos indican con mucha evidencia que los CI reducen notablemente la tasa de muerte por asma. En este aspecto, son el único tratamiento del asma crónica que ha mostrado reducir las muertes por asma.

En la actualidad, en el Reino Unido hay disponibles 5 CI: el dipropionato de beclometasona, la budesonida, el dipropionato de fluticasona, el furoato de mometasona y la ciclesonida. En Estados Unidos y otros países existe además otro esteroide inhalado, el acetato de triamcinolona, cuya acción es menos potente que los otros y menos específico del receptor de glucocorticoides y no será considerado en este artículo.

Modo de acción de los corticosteroides inhalados

Todos los CI actúan uniéndose al receptor común de glucocorticoides, de modo que la farmacología básica y los estudios clínicos indicarían que puede alcanzarse el mismo efecto clínico con todos los CI aunque no tengan la misma dosis en microgramos. Por otra parte, la dosis equiterapéutica de los diferentes CI varía de acuerdo con el dispositivo inhalador utilizado. Sin embargo, con dosis de CI de efecto clínico similar hay diferencias en el perfil de efectos colaterales, cuya importancia es motivo de grandes controversias. Por lo tanto, la principal variación entre los diferentes estoroides inhalados es su perfil de efectos colaterales a dosis clínicamente equivalentes.

Potencia relativa de los CI

La potencia relativa de los CI ha estado sujeta a grandes disputas y debates, debido a varios factores. Primero, es difícil llevar a cabo estudios importantes para determinar la potencia clínica relativa, debido a que las demandas están hechas sobre la base de potencias relativas calculadas a partir de estudios inadecuados. Segundo, la eficacia está afectada por el dispositivo inhalador, lo cual agrega otro nivel de complicación. Tercero, mientras que la fluticasona, la budesonida y la mometasona son fármacos activos por sí mismos, el dipropionato de beclometasona y la ciclesonida son prodrogas. El dipropionato de beclometasona tiene una actividad relativamente escasa y se metaboliza a monodipropionato de beclometasona, el cual constituye el componente activo principal. La ciclesonida también posee una actividad baja y es metabolizada a su constituyente activo, la desciclesonida. Aunque la potencia in vitro suele es una guía inapropiada de los efectos in vivo de los fármacos, no es lo mismo para los CI. En este caso, en general, la actividad farmacológica en el receptor de glucocorticoides in vitro es predictiva de la potencia in vivo. Utilizando metodologías diferentes, especialistas del reino Unido han tratado de determinar la potencia relativa en microgramos de los CI más utilizados y llegaron a la conclusión que el dipropionato de beclometasona y la budesonida poseen una acción aproximadamente equivalente mientras que la fluticasona tiene una actividad similar con la mitad de la dosis en microgramos. Las dosis equiactivas de los estoroides inhalados nuevos son más difíciles de determinar. Existe evidencia de que la mometasona tiene una potencia más o menos equivalente al dipropionato de fluticasona y que la ciclesonida tiene una potencia parecida al dipropionato de beclometasona y la fluticasona. Otra complicación es la aparición de los inhaladores sin el propelente clorofluorocarburo.

Efectos colaterales locales de los corticosteroides inhalados

Los efectos colaterales locales principales  de los CI  son la candidiasis oral, la tos en el momento de la inhalación, la ronquera y la disfonía. La tos es secundaria a un efecto irritante local, lo que suele resolverse cambiando el aparato inhalador; un inhalador dosificador con un espaciador de volumen grande provoca menos tos. La candidiasis oral tiene relación con la dosis y no suele ser un problema importante. Se puede prevenir mediante gárgaras y el enjuague de la boca, escupiendo el líquido del lavado. En algunos casos, puede ser necesario el tratamiento antifúngico local. Algunos individuos muy sensibles aún a dosis pequeñas de CI pueden presentar problemas bucales a pesar de las medidas preventivas adoptadas.

Los efectos colaterales más difíciles de manejar son la ronquera y la disfonía, provocadas por el depósito del CI en las cuerdas vocales que causa una miopatía de los músculos aritenoides. Dado que los CI tienen que pasar por las cuerdas vocales activadas, es el efecto secundario más difícil de superar. Para este efecto no ayudan las medidas higiénicas bucales. Esto es peor con los inhaladores de polvo seco, pudiendo aminorarlo un poco el uso de espaciadores de gran volumen. La disfonía y la ronquera son dosis dependiente y no son un problema con el uso de dosis bajas, excepto para quienes utilizan la voz en forma profesional, como los actores o cantantes. A dosis elevadas la disfonía puede ser un problema para cualquier individuo. Existe cierta evidencia de que la ciclesonida es menos propensa a producir problemas en la vía aérea superior, quizás porque se trata de una prodroga; los ésteres que convierten a la ciclesonida en un principio activo, la desciclesonida, no están presenten en concentraciones suficientes en las vías aéreas superiores como para conseguir una conversión suficiente que provoque miopatía.

Efectos sistémicos de los corticosteroides inhalados

Los efectos sistémicos de los CI se deben a su absorción por la circulación sistémica. Cuando el esteroide es inhalado, una parte del fármaco se deposita en la boca y se traga y puede ser absorbido en el tracto gastrointestinal donde para luego estar sujeto al primer paso del metabolismo en el hígado. La fluticasona, la ciclesonida y la mometasona se metabolizan casi por completo en este primer paso, mientras que en este paso solo se metaboliza el 85% del dipropionato de beclometasona.  Por lo tanto, esos 3 esteroides son absorbidos por el tracto gastrointestinal y pueden tener una pequeña acción sistémica; aún para el  dipropionato de beclometasona, la actividad sistémica por absorción intestinal es baja. Los CI depositados en los pulmones también pasan a la circulación sistémica. Cuanto más depósito pulmonar tiene el fármaco mayor es su actividad clínica pero también es mayor la absorción sistémica.

El sitio principal de absorción es el alvéolo y por lo tanto las partículas pequeñas son las que mejor penetran en él, por lo que se absorben más fácilmente y tiene mayor probabilidad de ocasionar efectos sistémicos. La alteración de la función pulmonar también afecta la absorción de los CI. Numerosos estudios han mostrado, particularmente con la fluticasona, que la absorción es mayor en los individuos normales que en los asmáticos con obstrucción del flujo aéreo. Otros trabajos confirmaron que cuando un asmático con obstrucción del flujo aéreo mejora, la absorción de la fluticasona aumenta. Es probable que ésto se deba a que en la vía aérea obstruida del asmático el fármaco impacta en los bronquios donde la absorción es poca, mientras que en los individuos normales o los asmáticos sin obstrucción de la vía aérea el depósito se localiza en el alvéolo y se absorbe. La diferente absorción entre los individuos normales y los asmáticos es menos marcada para la budesonida y la ciclesonida. La demostración de que la absorción es de los CI es mayor en los individuos con función pulmonar normal es un argumento importante para ir disminuyendo de a poco la dosis, una vez que el asma ha sido controlada, en particular si la función pulmonar es normal o casi normal.

Los efectos colaterales potenciales o reales de los CI son:

  • Supresión suprarrenocortical
  • Mayor osteoporosis y fracturas óseas
  • Adelgazamiento cutáneo y púrpura
  • Ganancia de peso
  • Cataratas
  • Glaucoma
  • Diabetes mellitus
  • Mayor tendencia a las infecciones pulmonares
  • Retardo del crecimiento en los niños

El efecto colateral más estudiado (y más accesible para comprobar) es la supresión suprarrenocortical, la cual es dosis dependiente, aunque parece haber individuos, tanto adultos como niños, más sensibles al efecto supresor de los esteroides. En los adultos, la supresión bioquimica solo ocurre con dosis inhaladas de 800 mcg./día. Existen pocos casos reportados de supresión clínicamente importante en adultos mientras que los estudios controlados realizados en niños son pocos. Sin embargo, hay algunas series de casos que muestran una supresión suprarrenocortical importante cuando se utilizan dosis superiores a las aprobadas. La fluticasona es el CI que con más frecuencia ha demostrado que produce supresión suprarrenocortical en los niños pero puede deberse a que los médicos prefieren prescribir el fármaco en dosis mayores para los casos de asma más difíciles. Existe cierta evidencia de que la ciclesonida puede tener menos efecto supresor que los CI convencionales. Un efecto común de los CI es la propensión a las contusiones pero aún no ha sido bien estudiado. 

Los datos sobre la alteración de la densidad mineral ósea y las fracturas son discrepantes pero, en general, se considera que las dosis < 800 mcg./día (dosis equivalente al dipropionato de beclometasona) no aumentan el riesgo de fractura, no así las dosis mayores.

Los datos sobre cataratas secundarias al uso de CI también son discordantes. Los datos disponibles son demasiado limitados como para determinar si el riesgo de cataratas es mayor y no hay datos que indiquen diferencias entre los diversos CI.

Con respecto a otros efectos colaterales potenciales, como la ganancia de peso, la hipertensión y la diabetes, hay poca evidencia en adultos y ninguna para las diferencias entre los diversos CI. Tampoco hay evidencia en asmáticos con respecto al riesgo de infección cutánea. Sin embargo, ha llamado la atención que en el estudio TORCH hubo un aumento de las neumonías informadas por el médico, lo cual puede deberse a que el 30-40% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen sepsis bronquial crónica. En este caso, tampoco hay evidencia de diferencias entre los diversos CI. Estudios de observación pequeños no han hallado evidencia de mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis ni evidencia de diferencia entre los diversos CI.

El mayor problema en la práctica pediátrica es el potencial que tienen los CI de ocasionar un retraso del crecimiento. Los estudios a corto plazo mediante la knemometría, una técnica no invasiva que mide el crecimiento de las extremidades inferiores, han evaluado los efectos de dosis >200 mcg./día de fluticasona y > de 400 mcg./dìa de budesonida. Los estudios a largo plazo son complicados porque el asma misma puede disminuir el crecimiento, en particular es no está bien controlada. Un estudio de varios años de duración comprobó un efecto pequeño sobre el crecimiento observado en el primer año, que fue disminuyendo con el tiempo. En el estudio CAMP, 200 mcg./día de budesonida durante 4-6 meses causó una disminución del crecimiento de 1,1 cm. comparado con el placebo; sin embargo, este grupo de niños tenía asma muy leve. En el estudio START, 200 mcg./día de budesonida durante 3 años causó una disminución del crecimiento de 1,34 cm. en el primer año pero disminuyó a solo 0,33 cm. en el tercer año. Otro estudio mostró que 200 mcg./día de fluticasona y 400 mcg./día de budesonida controlaron el asma en forma equivalente pero el crecimiento fue 0,9 cm. por año menos con budesonida que con fluticasona. Los datos indicarían que la budesonida y el dipropionato de beclometasona retrasan el crecimiento (>400 mcg./día de beclometasona y >200 mcg./día de fluticasona). Los datos sobre la ciclesonida son limitados pero una dosis de 160 mcg./día no tiene efecto sobre el cortisol, como se comprobó en un estudio pediátrico. La farmacología básica de la ciclesonida indicaría que puede tener menos efectos supresores del crecimiento, pero se requiere confirmación mediante estudios a largo plazo más grandes y con dosis más elevadas.

Inhaladores sin clorofluorocarburo

Los inhaladores con el propelente clorofluorocarburo (CFC) pueden tener de partículas de tamaño diferente, característico de los inhaladores sin clorofluorocarburo el(ILC). No parece ser un problema con la fluticasona, mientras que las preparaciones con CFC e hidrofluoroalkano tiene una eficacia similar y efectos colaterales similares. Sin embargo, para el dipropionato de beclometasona, la preparación sin CFC tiene una partícula más pequeña, lo que facilita el mayor depósito del fármaco en el pulmón y la propensión a la absorción en el alvéolo; a la misma dosis en microgramos hay evidencia de que los efectos colaterales sistémicos aumentan. Aunque el hecho de considerar beneficioso el depósito de partículas en la pequeña vía aérea es un argumento teórico, existe cierta evidencia clínica que apoya este concepto. 

Conclusión

Los corticosteroides inhalados son el tratamiento más importante del asma. Hay poca evidencia sobre las diferencias en la eficacia clínica de los diversos corticosteroides inhalados. La diferencia potencial principal entre los corticosteroides inhalados es su propensión a causar efectos colaterales locales y sistémicos. Existe cierta evidencia de que la ciclesonida puede causar menos efectos colaterales locales. En los adultos, hay poca evidencia sobre cualquier efecto colateral sistémico en dosis equivalente <800 mcg./día de dipropionato de beclometasona. En los niños, hay poca evidencia de retardo del crecimiento a largo plazo, utilizados en las dosis aprobadas. Las propiedades de la ciclesonida indicarían que tiene menos propensión a los efectos colaterales sistémicos,  pero faltan estudios a largo plazo que lo confirmen.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

Referencias

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2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma management and Prevention: NHLBI/WHO Workshop Report. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002. Publication no. 02-3659.
3. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Regular use of inhaled coritcosteroids and the long term prevention of hospitalisation for asthma. Thorax 2002;57:880-4.
4. Ernst P, Spritzer WD, Suissa S et al. Risk of fatal and near fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use. JAMA 1992;268:3462-4.
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6. Adams N, Bestall JM, Lasserson TJ, Jones PW. Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma in adults and children. The Cochrane Library (ISSN 1464-780X).
7. Kalliner MA. Pharmacological characteristics and adrenal suppression with newer inhaled corticosteroids: A comparison of ciclesonide and fluticasone propionate. Clin Ther 2006;28:319-31.
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Fuente: Intramed. 14 de Octubre 2009

 

Guía de Prescripción Terapéutica.
3.2 Corticosteroides

Corticoides inhalados.
Nils Linus Holmgren
Neumología pediátrica

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Sábado 10 / octubre / 2009

Ciclesonida para el tratamiento del asma.

Filed under: Terapéutica — alergia — octubre 10th, 2009 — 19:09

Ciclesonida es un corticosteroide no halogenado que se convierte en su metabolito activo por esterasas en las vías aéreas.  Los estudios han mostrado que ciclesonida inhalada tiene potente actividad antiinflammatoria local en los pacientes con asma, y no parece tener los efectos clínicos sistémicos de los otros corticosteroides, incluso a altas dosis. Está muy ligado a proteína y se metaboliza rápidamente en el hígado, teniendo una baja biodisponibilidad, de modo que su cinética depende principalmente de su depósito y absorción pulmonar.

Farmacocinética y farmacodinamia de los glucocorticoides inhalados
Jennifer Padden, David Skoner, y Gunther Hochhau Journal of Asthma 2008; 45 (S1): 13-24
Journal Club del COMPEDIA (25/03/2009)

Ciclesonide for the treatment of asthma.
Ronald Dahl.
Ther Clin Risk Manag. 2006 March; 2(1): 25–38.
PDF (157K)

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